Approche de la fièvre et des douleurs dorsales

Introduction

Les douleurs dorsales et la fièvre ne sont pas des plaintes rares, que ce soit en consultation externe ou en milieu hospitalier. Une anamnèse et un examen physique approfondis aideront le clinicien à diagnostiquer la cause sous-jacente. La localisation de l’inconfort ainsi que les cultures et les études radiographiques pertinentes sont inestimables pour identifier les causes possibles. Lorsque cela est possible sans danger, il est conseillé d’éviter de commencer un traitement antimicrobien avant d’avoir une idée du processus infectieux. Ce chapitre proposera une approche du diagnostic des causes potentielles de la fièvre et des douleurs dorsales.

Problème

Les douleurs dorsales peuvent survenir à n’importe quel niveau de la colonne vertébrale ; cependant, toutes les douleurs dorsales ne sont pas d’origine vertébrale. Il est important de prendre en compte les douleurs qui sont référées par d’autres zones. Par exemple, les patients atteints de cholécystite aiguë auront souvent une douleur scapulaire. Les patients atteints de pancréatite peuvent avoir une douleur qui se propage vers le milieu du dos. Les douleurs dorsales ne sont pas non plus nécessairement dues à un processus infectieux, et des causes non infectieuses doivent être envisagées. Voir le tableau 1 pour les causes infectieuses et non infectieuses potentielles en fonction de leurs zones de localisation. L’identification de la localisation de la douleur, et l’intégration des symptômes associés permettront de déterminer si la douleur est référée ou irradiée, et si elle est due ou non à un processus infectieux.

Diagnostic différentiel

Certaines infections musculo-squelettiques peuvent survenir à n’importe quel niveau vertébral (tableau 1). Il s’agit notamment de la discite, de l’ostéomyélite, des abcès paraspinaux et épiduraux. Des antécédents récents de bactériémie sont souvent évocateurs d’une infection osseuse ou discale potentielle, surtout s’il existe des antécédents de bactériémie prolongée ou d’arthrite pyogénique. Des hémocultures négatives ne permettent cependant pas d’exclure une infection musculo-squelettique. Les pathogènes courants chez les patients qui ont été récemment bactériémiques sont Staphylococcus aureus et Streptococcus spp. Chez les patients présentant une infection musculo-squelettique de la colonne vertébrale récemment diagnostiquée, sans antécédents récents de bactériémie ou de chirurgie, une infection occulte et une endocardite doivent être exclues. Les agents pathogènes souvent observés après des interventions orthopédiques comprennent également Staphylococcus aureus et Streptococcus spp. mais aussi les staphylocoques à coagulase négative. La tuberculose vertébrale (maladie de Pott) est peu fréquente aux États-Unis, mais mérite d’être mentionnée. En tant que manifestation extra-pulmonaire de la maladie tuberculeuse, les patients présentant des changements érosifs vertébraux observés en pathologie ou en radiologie doivent être évalués pour les facteurs de risque de tuberculose, et une coloration appropriée doit être effectuée pour rechercher des bacilles acido-alcooliques ou la formation de granulomes. Parmi les causes non infectieuses de maladies musculo-squelettiques, citons la myopathie ou les spasmes musculaires, l’ostéoarthrite, l’ostéoporose, la hernie discale, les fractures par compression et la sténose spinale. Une maladie métastatique à la colonne vertébrale doit également être envisagée, car environ 30 à 70 % des patients atteints d’une tumeur primaire présentent des métastases vertébrales à l’autopsie. C’est le troisième site de métastases le plus fréquent après le poumon et le foie. Les sources de métastases rachidiennes les plus courantes sont le poumon, le sein, le système gastro-intestinal et la prostate (tableau 2). Les causes non infectieuses de douleurs dorsales comme la sacro-iléite peuvent avoir un événement déclencheur infectieux comme la brucellose ou les infections associées à l’arthrite réactive. Le tableau 1 fournit un diagnostic différentiel des problèmes courants présentant de la fièvre et des douleurs dorsales. Il faut également tenir compte du fait que la fièvre peut être associée à l’affection, mais qu’elle peut aussi être une coïncidence.

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Manifestations cliniques

Les patients se présenteront avec des degrés variables de fièvre et des degrés variables de douleur dorsale. La douleur peut être localisée ou irradiante. Le plus souvent, les symptômes seuls ne permettent pas de différencier si la présentation est infectieuse ou non infectieuse. Les indices de l’histoire qui aident à soutenir un diagnostic d’étiologie infectieuse comprennent des antécédents a) d’infection antérieure dans la zone particulière, b) de bactériémie antérieure, c) d’utilisation de drogues intraveineuses, d) de traumatisme ou de chirurgie récente. En conséquence, un échantillon de culture positif, une pathologie suggérant une infection (telle qu’une inflammation aiguë ou des granulomes nécrosants) ou des valeurs de laboratoire anormales (telles qu’une leucocytose ou une vitesse de sédimentation élevée) soutiennent fortement un diagnostic infectieux. Les indices en faveur d’une étiologie non infectieuse comprennent des antécédents a) de maladie rhumatologique, b) de cultures négatives répétées, c) de preuves radiographiques ne soutenant pas l’infection et d) de pathologie ou de valeurs de laboratoire ne soutenant pas l’infection.

En plus des indices de l’histoire qui soutiennent un diagnostic d’étiologie infectieuse, certains éléments doivent également servir de « drapeaux rouges » ou de causes d’inquiétude. Un patient présentant de la fièvre et des douleurs dorsales et ayant des antécédents d’abus de drogues par voie intraveineuse doit subir une imagerie immédiate pour évaluer une ostéomyélite vertébrale ou une discite associée à une bactériémie et une endocardite. De même, un patient qui a été récemment diagnostiqué ou traité pour une bactériémie et qui présente une nouvelle douleur dorsale doit également être considéré comme hautement suspect d’ostéomyélite vertébrale ou de discite résultant d’un ensemencement hématogène voir photos . Cette suspicion clinique devrait inclure les patients hémodialysés et ceux qui ont des lignes intraveineuses chroniques à demeure. La protéine C-réactive et la vitesse de sédimentation des érythrocytes ont tendance à être très peu spécifiques, mais lorsqu’elles sont très élevées, elles doivent inciter à une évaluation plus approfondie et à la recherche d’une infection occulte. Voir le tableau 3 pour les drapeaux rouges potentiels qui suggèrent une étiologie infectieuse pour les douleurs dorsales.

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Examen physique

Un examen physique complet doit être effectué ; cependant, une attention particulière doit être accordée aux systèmes particuliers des plaintes présentées. Les résultats d’examen suivants peuvent augmenter la suspicion pour certaines conditions. Une douleur à la percussion à n’importe quel niveau de la colonne vertébrale peut être significative d’une ostéomyélite ou d’une discite vertébrale. Une douleur irradiant le long du dos, du dos ou vers les jambes peut évoquer une discopathie, un abcès ou une inflammation qui irrite les nerfs. Pour les patients qui ont subi récemment une intervention chirurgicale, en particulier le long du dos, la peau près des incisions doit être inspectée de près, et s’il y a un drainage, les plaies doivent être explorées pour voir si elles creusent un tunnel plus profond. Cela peut indiquer une infection profonde de la plaie dorsale, un abcès ou une infection vertébrale. Une douleur dans les flancs évoque souvent une pyélonéphrite ou une infection du système collecteur urologique. Un examen abdominal peut être utile s’il y a une suggestion de maladie du pancréas ou de la vésicule biliaire avec une douleur dorsale irradiée. L’examen respiratoire avec des crépitants, des signes de consolidation ou des bruits respiratoires anormaux peut aider à isoler une pneumonie, un abcès ou un épanchement. Les patients souffrant de douleurs dorsales qui ont des difficultés à lever ou à plier les jambes droites peuvent présenter d’autres symptômes ou valeurs de laboratoire compatibles avec une méningite ou un abcès du psoas. De même, une douleur au niveau de la colonne cervicale fait presque toujours craindre une méningite, aseptique ou bactérienne. Les éruptions cutanées vésiculaires, croûteuses ou papuleuses qui ont une distribution dermatomique sont compatibles avec la varicelle-zona. Le tableau 4 fournit des indices diagnostiques qui peuvent être identifiés au cours de l’examen physique.

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Résultats de laboratoire

Les patients qui se présentent avec de la fièvre et des douleurs dorsales doivent avoir des études de laboratoire diagnostiques pour aider à orienter le diagnostic différentiel (tableau 5). Deux séries d’hémocultures réalisées avant l’administration d’antibiotiques devraient être effectuées pour tous les patients. Bien que peut-être plus orientées vers la colonne thoracique et les plaintes des voies urinaires, l’analyse et la culture des urines peuvent également être utiles car souvent, les pathogènes urinaires signifient également des infections de la circulation sanguine. La vitesse de sédimentation des érythrocytes et la protéine C réactive sont des marqueurs non spécifiques, mais s’ils sont nettement élevés, ils peuvent étayer le diagnostic d’une infection profonde comme l’ostéomyélite ou l’endocardite. Une numération sanguine complète de routine et un panel métabolique complet avec enzymes hépatiques doivent être effectués. Une élévation du nombre de globules blancs peut être présente mais n’exclut pas une maladie grave si elle est normale. Les anomalies de la créatinine peuvent confirmer une pathologie rénale infectieuse ou simplement attirer l’attention sur la nécessité d’ajuster la dose d’antibiotique. Les anomalies des enzymes hépatiques peuvent suggérer une source biliaire ou hépatique. Si des plaies drainantes sont présentes, une culture sur site stérile est précieuse pour identifier les agents pathogènes spécifiques. Si l’on soupçonne une ostéomyélite, une discite ou un abcès paravertébral, les cultures et les biopsies du site sont de la plus haute importance et permettront non seulement d’orienter le traitement initial, mais aussi d’adapter le traitement à des agents pathogènes spécifiques.

On ne saurait trop insister sur l’acquisition de tissus dans la zone en question pour la pathologie, la cytologie et la culture tissulaire. Les échantillons de pathologie présenteront souvent des apparences pathognomoniques pour des diagnostics spécifiques. Souvent, les échantillons pathologiques révèlent des micro-organismes qui aident au diagnostic, surtout s’ils ne se développent pas en culture. Cela est particulièrement vrai pour les organismes qui sont parfois difficiles à isoler, comme les bacilles acidophiles, les moisissures et les champignons. En outre, l’examen pathologique permet d’inclure ou d’exclure des conditions non infectieuses (comme dans le cas d’une tumeur maligne) qui peuvent obscurcir le diagnostic. Comme pour le prélèvement de fluides, les échantillons de tissus permettent d’analyser une plus grande quantité de tissus et améliorent les possibilités de cultiver les organismes pathogènes. Les tissus ou les biopsies peuvent être obtenus par de nombreux moyens. Le moyen préféré est généralement le prélèvement chirurgical de tissus ; cependant, cela n’est pas toujours pratique ou faisable. Dans les cas où une intervention chirurgicale est nécessaire, les prélèvements chirurgicaux sont optimaux, surtout s’ils peuvent être obtenus avant l’administration d’antibiotiques. Si l’on observe un foyer ou un abcès drainable, les biopsies guidées par tomodensitométrie ou par ultrasons sont des méthodes sûres et rapides pour obtenir des échantillons de tissus. La biopsie guidée par CT est également un moyen acceptable d’obtenir de l’os pour la pathologie et la culture en cas de suspicion d’ostéomyélite vertébrale ou de lésions vertébrales lorsque la chirurgie n’est pas immédiatement possible. Elle permet également l’acquisition rapide de tissus, fournissant ainsi des tissus avant l’administration d’antimicrobiens. Les biopsies de radiologie interventionnelle, telles que les procédures guidées par tomodensitométrie ou par ultrasons, ne doivent pas se substituer au débridement chirurgical ; elles doivent cependant être utilisées comme un complément au diagnostic, et occasionnellement au traitement.

Pour les patients ayant des antécédents d’exposition à la tuberculose ou présentant des facteurs de risque de tuberculose, un test cutané à la tuberculine doit être réalisé. Un test cutané négatif n’exclut pas la tuberculose ; cependant, et un test positif peut être faussement positif en raison d’une erreur de lecture, ou d’une erreur de placement. Une nouvelle option dans le diagnostic de la tuberculose est le test QuantiFERON-TB Gold (Cellestis, Valencia CA, USA) qui permet de détecter une infection tuberculeuse latente et peut éventuellement jouer un rôle dans le diagnostic de la maladie active. Ce test ELISA détecte l’interféron-gamma dans le sang total frais hépariné de personnes sensibilisées lorsqu’il est incubé avec des mélanges de peptides synthétiques simulant deux protéines présentes dans Mycobacterium tuberculosis. Comme il ne réagit pas aux protéines couramment rencontrées dans les mycobactéries non tuberculeuses, il est plus spécifique. Bien qu’il ne fournisse pas nécessairement un diagnostic définitif, il peut être utile dans le contexte clinique approprié.

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Radiologie

Toutes les études radiologiques ont une certaine limite en raison du chevauchement possible des étiologies infectieuses et non infectieuses potentielles dans leur aspect radiologique. Un résumé des examens radiographiques initiaux potentiels est présenté dans le tableau 6. Les radiographies simples du site concerné peuvent être utiles mais sont souvent limitées pour détecter une maladie aiguë. La plus bénéfique de toutes les radiographies ordinaires est probablement la radiographie pulmonaire, surtout si elle révèle une pneumonie ou un abcès pulmonaire. Les radiographies de l’abdomen peuvent montrer des calcifications correspondant à des calculs dans le système collecteur. Les radiographies de la colonne vertébrale sont généralement limitées sur le plan diagnostique pour les patients ayant de la fièvre et des douleurs dorsales ; cependant, les patients atteints d’ostéomyélite de longue date et présentant une érosion osseuse peuvent avoir des résultats radiographiques positifs. Bien sûr, des résultats comme ceux-ci nécessiteront souvent un suivi avec d’autres tests radiographiques.

Tomographie informatisée (CT)

La tomographie diagnostique donne plus d’informations que tout autre test radiographique. Comme il offre une vue plus dimensionnelle du corps, il est utile pour diagnostiquer les étiologies du mal de dos à n’importe quel niveau de la colonne vertébrale. Le scanner est assez sensible pour détecter l’ostéomyélite et la discite. Il a également une capacité raisonnable à détecter les abcès paravertébraux et autres défauts des tissus mous. En ce qui concerne la fièvre et les douleurs dorsales, sa plus grande force est probablement sa capacité à détecter d’autres découvertes qui peuvent causer un renvoi au dos, comme 1) les causes pulmonaires : pneumonie, embolie pulmonaire, épanchement pleural, empyème, 2) les défauts de l’arbre biliaire : cholécystite, pancréatite, phlegmon pancréatique, abcès du foie, 3) anomalies rénales : néphrolithiase, hydronéphrose, néphronie lobaire, 4) autres anomalies musculo-squelettiques ou gastro-intestinales : abcès du psoas ou appendicite. Le scanner offre également la possibilité de réaliser une biopsie guidée à l’aiguille, un prélèvement de culture et un drainage.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Elle présente à peu près les mêmes avantages que la tomodensitométrie ; cependant, elle est probablement plus sensible et spécifique pour les anomalies de la colonne vertébrale telles que l’ostéomyélite ou la discite. La MRCP, cependant, peut également aider à l’imagerie de l’arbre biliaire. En raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées et de sa capacité à différencier l’os infecté des tissus adjacents, l’IRM peut être utilisée comme seul test d’évaluation de l’ostéomyélite. Son avantage est plus grand chez les patients qui n’ont pas de fractures aiguës ou de matériel métallique existant qui peut laisser des artefacts. Dans le cadre d’une fièvre et d’une douleur dorsale, l’IRM est probablement le meilleur test à utiliser pour identifier les lésions osseuses potentielles qui peuvent avoir résulté de sources infectieuses ou non-infectieuses.

Scanner nucléaire

Il est probablement plus limité dans le cadre de la fièvre et des douleurs dorsales ; cependant, ils peuvent être utiles, en particulier dans les cas où un foyer identifiable est insaisissable. Les scintigraphies souvent employées sont la scintigraphie osseuse à trois phases ou la scintigraphie au technétium-99m, la scintigraphie au gallium-67 et la scintigraphie à l’indium-111. Ces scanners ont tendance à être très peu spécifiques et doivent donc être interprétés avec prudence. La sensibilité et la probabilité pré-test varient largement en fonction des circonstances. Les scintigraphies osseuses ont tendance à être utiles pour localiser des anomalies osseuses spécifiques. Elles sont très sensibles pour la détection de l’ostéomyélite, mais elles ne sont pas très spécifiques ; il y a beaucoup de faux positifs en raison de la capacité des tests à détecter des anomalies osseuses infectieuses et non infectieuses. Ils sont utiles pour détecter les métastases osseuses. Les scintigraphies au gallium sont assez sensibles pour détecter les anomalies de la colonne vertébrale dans les cas où l’IRM n’est pas possible. Comme les autres scanners nucléaires, les résultats ne sont pas spécifiques et le gallium ne doit pas être utilisé seul pour diagnostiquer une ostéomyélite. La scintigraphie des globules blancs à l’indium est utile pour localiser les zones où les leucocytes migrent ou pour détecter les zones d’inflammation. Ils sont assez sensibles, mais comme les tissus ne peuvent pas être différenciés par la scintigraphie à l’Indium, la définition est limitée. L’atout de l’Indium scan réside probablement dans sa capacité à trouver des foyers d’infection potentiels qui étaient auparavant indétectables. Les résultats doivent toutefois être interprétés avec prudence, car il n’est pas toujours possible de déduire des tissus ou des systèmes spécifiques. Les scintigraphies nucléaires doivent être choisies avec prudence, car la demi-vie des isotopes peut interdire toute autre scintigraphie nucléaire pendant des jours ou des semaines. Comme pour tous les examens radiographiques, la précision de l’interprétation dépend de l’opérateur, et l’utilité de ces examens varie largement d’une personne à l’autre.

L’échographie

peut présenter un certain intérêt pour l’imagerie de l’aorte abdominale, des reins et de l’arbre biliaire. L’échographie offre souvent la possibilité de réaliser une biopsie guidée ou une aspiration de liquide. Elle est généralement rapide et non invasive, mais sa sensibilité est limitée sauf dans des situations diagnostiques spécifiques telles que le diagnostic des anévrismes aortiques et l’évaluation du bassinet rénal et de l’arbre biliaire.

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THERAPIE ANTIMICROBIENNE EMPIRIQUE

Pour les patients qui ne sont pas gravement malades, l’antibiothérapie doit être suspendue jusqu’à ce que suffisamment de tests diagnostiques aient été réalisés pour contribuer au diagnostic microbiologique, y compris les cultures et les échantillons de tissus. Ces échantillons doivent être obtenus rapidement afin de ne pas retarder le traitement précoce. Une fois le site d’infection suspecté déterminé, une thérapie antimicrobienne empirique peut être initiée. Le traitement empirique initial ne doit être poursuivi que jusqu’à ce qu’un agent pathogène spécifique soit isolé, auquel cas un traitement ciblé doit être utilisé pour compléter le traitement. En cas de fièvre et de douleurs dorsales, la plupart des traitements empiriques sont administrés par voie intraveineuse car les infections potentielles sont généralement graves. Certaines infections peuvent être prises en charge par des antibiotiques oraux et un traitement ambulatoire si les patients sont stables. Le traitement empirique doit être commencé en fonction des systèmes suspectés d’être impliqués (tableau 7).

Les patients présentant des infections de plaies chirurgicales le long de la colonne vertébrale doivent être couverts pour la flore cutanée ainsi que pour les éventuels pathogènes acquis à l’hôpital, y compris les organismes gram-positifs résistants. Les pathogènes couramment rencontrés dans ce contexte sontStaphylococcus aureus, Streptococcus sp. (y compris Enterococcus sp.) et les staphylocoques à coagulase négative. Occasionnellement, des bacilles gram-négatifs associés à l’hôpital sont isolés. Un choix raisonnable pour la couverture des cocci gram-positifs et des cocci gram-positifs résistants est la vancomycine 15mg/kg q12h pour une fonction rénale normale. Le céfépime 2g q12h, la pipéracilline-tazobactam 3,375g q6h, ou la ciprofloxacine 400mg q12h sont des options pour la couverture des bacilles gram-négatifs. Le céfépime et le pipéracilline-tazobactam ont l’avantage d’une couverture supplémentaire des bacilles gram positifs et le pipéracilline-tazobactam ajoute également une couverture des anaérobies s’ils sont suspectés. Pour les patients présentant une allergie aux bêta-lactamines, l’aztréonam 2g q8h est un choix raisonnable. Le linézolide 600mg q12h, la daptomycine 4mg/kg q24h pour les tissus mous, 6mg/kg q24h pour l’ostéomyélite, et la tigécycline 100mg une fois suivie de 50mg q12h sont également des choix raisonnables pour les infections causées par des cocci gram-positifs résistants. La tigécycline présente l’avantage supplémentaire de couvrir les infections à Gram négatif, à Gram négatif résistant et les anaérobies. Il existe peu d’études suggérant que l’infection de la colonne vertébrale et l’abcès épidural peuvent être pris en charge de manière non chirurgicale. La plupart des autorités en matière de maladies infectieuses ne soutiendraient pas cette approche. Les données probantes appuient le débridement chirurgical et les traitements antimicrobiens ciblés appropriés. Les approches non chirurgicales conduisent plus fréquemment à une récidive de l’infection ou à l’échec du traitement. Parfois, les abcès épiduraux peuvent être drainés à l’aide de la radiologie interventionnelle, et certaines sources suggèrent qu’il s’agit d’un complément acceptable à l’antibiothérapie. Le débridement chirurgical ne doit cependant pas être retenu, en cas de suspicion d’ostéomyélite, ou si un foyer ne semble pas se drainer correctement.

Pour les patients présentant une suspicion d’infection intra-abdominale, les agents pathogènes couverts doivent inclure la flore entérique, notamment les bacilles à Gram négatif, les anaérobies et les cocci à Gram positif. Si une perforation intestinale est suspectée avec une contamination fécale importante, les levures doivent également être considérées comme un pathogène. Les choix raisonnables comprennent la vancomycine et la pipéracilline-tazobactam. La clindamycine 900mg q8h et le métronidazole 500mg q8h sont des alternatives pour la couverture anaérobie chez le patient allergique à la pénicilline. Le fluconazole 200-400 mg par jour est raisonnable pour la couverture initiale des levures. Si un entérocoque résistant à la vancomycine est suspecté, le linézolide doit remplacer la vancomycine.

Les patients souffrant d’infections génito-urinaires doivent être couverts principalement pour les bacilles gram-négatifs. Cependant, les patients qui ont subi une instrumentation dans leurs voies urogénitales, ou qui ont eu un cathétérisme, une hospitalisation récurrente, ou des infections urinaires polymicrobiennes peuvent également avoir des infections à cocci gram-positif. Les premiers choix raisonnables comprennent la pipéracilline-tazobactam, la ciprofloxacine, l’aztréonam ou le céfépime. La couverture des organismes résistants doit être envisagée chez les patients ayant des antécédents connus d’infection par des agents pathogènes résistants.

Pour les patients présentant une infection pulmonaire présumée, le traitement doit tenir compte des facteurs de risque et du contexte de l’infection. Pour les cas de pneumonie acquise dans la communauté, le traitement doit suivre les directives établies par l’American Thoracic Society et l’Infectious Disease Society of America. Les infections nosocomiales doivent inclure la couverture des bacilles à Gram négatif et des pathogènes résistants, et l’ajout de linézolide ou de vancomycine pour les cocci à Gram positif résistants peut souvent être nécessaire. La couverture des gram-négatifs résistants peut nécessiter l’utilisation d’imipénème-cilastatine 500mg q6h ou de méropénème 1g q8h. Comme toujours, une fois que les agents pathogènes sont isolés, le choix des antibiotiques doit être restreint pour une thérapie dirigée. En cas d’abcès pulmonaire ou d’empyème, la culture et le drainage du liquide sont de la plus haute importance. Pour les patients présentant une maladie pulmonaire compatible avec une embolie septique, le traitement doit être orienté vers l’agent pathogène transmissible par le sang suspecté. Il s’agit généralement, mais pas toujours, de cocci gram-positifs.

Gestion non antibiotique

En règle générale dans les maladies infectieuses, un patient présentant un foyer infectieux drainable doit voir ce foyer retiré pour que l’antibiothérapie soit efficace. Pour les patients présentant de la fièvre et des douleurs dorsales, il existe plusieurs zones potentielles où une gestion non antimicrobienne serait bénéfique. Dans la mesure du possible, les abcès doivent être drainés et les tissus nécrosés doivent être débridés. Pour les infections profondes des tissus, en particulier l’ostéomyélite et la discite, l’intervention chirurgicale est l’étape la plus importante pour obtenir une guérison microbiologique. Un traitement non antibiotique, tel que le contrôle de la douleur et parfois les stéroïdes, doit être envisagé au cas par cas pour les causes infectieuses et non infectieuses des douleurs dorsales. En particulier, les stéroïdes pour les patients souffrant de douleurs dorsales dues à une maladie métastatique aideront souvent à soulager les symptômes de la douleur due à la destruction osseuse, et occasionnellement la douleur neurologique qui provient d’un empiètement sur les nerfs. Les antipyrétiques sont essentiels au maintien du confort du patient ; toutefois, ils ne doivent être utilisés qu’en cas de besoin et pas nécessairement en réponse à une température élevée. Dans de nombreux cas, les patients qui ont de la fièvre sont asymptomatiques, et une courbe de fièvre modifiée à la suite de l’administration d’antipyrétiques ou de stéroïdes peut masquer une déclaration d’infection.

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Points de repère pour le suivi de la thérapie

La plupart des infections sans foyer profond et sans ostéomyélite ni discite nécessitent 14 jours d’antibiothérapie en plus de l’élimination du foyer infectieux. Par exemple, dans le cas d’un abcès des tissus mous, quatorze jours d’antibiotique approprié administré après le drainage de l’abcès devraient être suffisants. Dans les cas où il peut y avoir une infection résiduelle ou lorsque la pénétration tissulaire des antibiotiques est incertaine, des traitements plus longs peuvent être nécessaires. En règle générale, l’ostéomyélite et la discite nécessitent au moins six semaines d’antibiothérapie après l’incision et le drainage. La plupart des résultats sont mesurés sur la base du succès clinique. Occasionnellement, des études radiographiques répétées, en particulier pour les ostéomyélites et les discites vertébrales, peuvent être utiles pour guider la durée du traitement et s’assurer de la résolution de l’inflammation. Pour les cas d’ostéomyélite vertébrale, l’imagerie de suivi peut être une modalité utile pour évaluer l’amélioration. L’imagerie de suivi doit être effectuée vers la fin d’un traitement antibiotique. Les patients qui ont bénéficié d’une intervention chirurgicale et d’un traitement antibiotique doivent présenter une amélioration de l’aspect radiographique. Il peut subsister une inflammation résiduelle, et la poursuite du traitement sera une décision clinique. Les patients dont l’aspect s’aggrave devront probablement subir un débridement chirurgical supplémentaire et recevoir un traitement antibiotique plus long. Chez les patients qui n’ont pas bénéficié d’une prise en charge chirurgicale en plus d’un traitement antibiotique, les taux de guérison sont généralement plus faibles. En cas d’amélioration, il faut envisager de prolonger le traitement antibiotique ; en revanche, en cas d’aggravation, il faut procéder à un débridement chirurgical avant d’administrer tout autre traitement antimicrobien. Dans tous les cas où une intervention chirurgicale est nécessaire, d’autres cultures et échantillons doivent être obtenus pour assurer une couverture adéquate des organismes pathogènes.

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Complications et prise en charge

Les patients présentant de la fièvre et des douleurs dorsales ont le potentiel pour des cours compliqués s’ils ne sont pas traités de manière appropriée la première fois. Une infection persistante de la colonne vertébrale peut entraîner une érosion des corps vertébraux, un tassement vertébral, une atteinte neurologique ou une douleur chronique, et potentiellement une paralysie. Les abcès non drainés de l’abdomen peuvent entraîner une extension de l’abcès et parfois une bactériémie. Les infections de l’arbre biliaire peuvent également évoluer vers une septicémie massive. Des abcès du psoas peuvent également se former en raison de l’atteinte des structures contiguës. Les complications de ce type doivent être gérées au cas par cas et une prise en charge appropriée doit être utilisée pour freiner l’aggravation et, espérons-le, conduire à une amélioration.

CONCLUSION

La fièvre et les douleurs dorsales peuvent constituer un défi diagnostique. Les clés d’un diagnostic et d’un traitement réussis comprennent une anamnèse et un examen physique approfondis et l’utilisation de drapeaux rouges et d’éléments clés de l’anamnèse pour réduire le différentiel. Souvent, une thérapie antimicrobienne prématurée peut réduire la fenêtre du diagnostic microbiologique si des échantillons diagnostiques adéquats n’ont pas été obtenus avant le traitement. Dans la mesure du possible, il convient de ne pas administrer d’antibiotiques au patient souffrant d’une maladie non aiguë jusqu’à ce que ces échantillons puissent être obtenus. Cela doit être fait rapidement afin de ne pas retarder le traitement précoce. Pour les patients atteints d’une maladie aiguë, un traitement empirique doit être initié, mais des études diagnostiques appropriées doivent également être réalisées en temps utile. Les examens radiographiques sont utiles pour localiser la maladie ou confirmer un diagnostic. Une fois qu’un diagnostic microbiologique a été posé, la thérapie antimicrobienne doit être restreinte pour cibler des agents pathogènes spécifiques.

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Liste de lecture

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