Abordaje de la fiebre y el dolor de espalda

Introducción

El dolor de espalda y la fiebre no son quejas infrecuentes ni en el ámbito ambulatorio ni en el hospitalario. Una anamnesis y un examen físico exhaustivos ayudarán al clínico a diagnosticar la causa subyacente. La localización de las molestias, además de los cultivos y estudios radiográficos pertinentes, son de gran valor para identificar las posibles causas. Cuando sea seguro hacerlo, es aconsejable evitar el inicio de la terapia antimicrobiana hasta que se establezca una idea del proceso infeccioso. En este capítulo se ofrecerá una aproximación al diagnóstico de las posibles causas de fiebre y dolor de espalda.

Problema

El dolor de espalda puede producirse a cualquier nivel de la columna vertebral; sin embargo, no todo el dolor de espalda es de origen vertebral. Es importante tener en cuenta el dolor referido desde otras zonas. Por ejemplo, los pacientes con colecistitis aguda suelen tener dolor escapular. Los pacientes con pancreatitis pueden tener un dolor que se dispara a la parte media de la espalda. El dolor de espalda tampoco se debe necesariamente a un proceso infeccioso, y hay que tener en cuenta las causas no infecciosas. Véase la Tabla 1 para conocer las posibles causas infecciosas y no infecciosas en función de sus zonas de localización. Identificar la localización del dolor, e incorporar los síntomas asociados ayudará a determinar si el dolor es referido o irradiado, y si se debe o no a un proceso infeccioso.

Diagnóstico diferencial

Ciertas infecciones musculoesqueléticas pueden ocurrir en cualquier nivel vertebral (Tabla 1). Entre ellas se encuentran la discitis, la osteomielitis y los abscesos paraespinales y epidurales. Una historia reciente de bacteriemia es a menudo sugestiva de una posible infección ósea o discal, especialmente si hay una historia de bacteriemia prolongada o artritis piógena. Los hemocultivos negativos, sin embargo, no descartan una infección musculoesquelética. Entre los patógenos más comunes en pacientes que han sufrido una bacteriemia reciente se encuentran Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. En pacientes con infecciones musculoesqueléticas de la columna vertebral recién diagnosticadas y sin antecedentes recientes de bacteriemia o cirugía, debe descartarse una infección oculta y una endocarditis. Los patógenos comunes que se observan a menudo después de procedimientos ortopédicos también incluyen el Staphylococcus aureus y el Streptococcus spp. pero también incluyen los estafilococos coagulasa-negativos. La tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott) no es común en los Estados Unidos, pero merece ser mencionada. Como manifestación extrapulmonar de la enfermedad tuberculosa, los pacientes con cambios erosivos en la columna vertebral observados en la patología o la radiología deben ser evaluados en busca de factores de riesgo de tuberculosis, y debe realizarse una tinción adecuada para buscar bacilos acidorresistentes o la formación de granulomas. Algunas causas no infecciosas de enfermedad musculoesquelética son la miopatía o el espasmo muscular, la osteoartritis, la osteoporosis, la hernia discal, las fracturas por compresión y la estenosis espinal. También debe considerarse la enfermedad metastásica a la columna vertebral, ya que aproximadamente el 30-70% de los pacientes con un tumor primario tienen metástasis en la columna vertebral en la autopsia. Es el tercer sitio más común de metástasis después del pulmón y el hígado. Las fuentes malignas más comunes de metástasis en la columna vertebral son el pulmón, la mama, el aparato digestivo y la próstata (Tabla 2). Las causas no infecciosas de dolor de espalda, como la sacroileítis, pueden tener un evento infeccioso incitante, como la brucelosis o las infecciones asociadas a la artritis reactiva. En la tabla 1 se ofrece un diagnóstico diferencial de los problemas más comunes que cursan con fiebre y dolor de espalda. También debe tenerse en cuenta que la fiebre puede estar asociada a la afección, pero también puede ser casual.

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Manifestaciones clínicas

Los pacientes se presentarán con diversos grados de fiebre y diversos grados de dolor de espalda. El dolor puede ser localizado o irradiado. La mayoría de las veces, los síntomas por sí solos no ayudan a diferenciar si la presentación es infecciosa o no. Los indicios de la historia que ayudan a apoyar el diagnóstico de etiología infecciosa incluyen los antecedentes de a) infección previa en la zona concreta, b) bacteriemia previa, c) uso de drogas intravenosas, d) traumatismo o cirugía recientes. En consecuencia, una muestra de cultivo positiva, una patología sugestiva de infección (como una inflamación aguda o granulomas necrotizantes) o valores de laboratorio anormales (como leucocitosis o tasas de sedimentación elevadas) apoyan firmemente un diagnóstico infeccioso. Los indicios que apoyan las etiologías no infecciosas incluyen los antecedentes de a) enfermedad reumatológica, b) cultivos repetidos negativos, c) evidencia radiográfica que no apoya la infección, y d) patología o valores de laboratorio que no apoyan la infección.

Además de los indicios de la historia que apoyan el diagnóstico de etiología infecciosa, ciertos elementos también deben servir como «banderas rojas» o causas de preocupación. Un paciente con fiebre y dolor de espalda que tiene antecedentes de abuso de drogas intravenosas debe someterse inmediatamente a pruebas de imagen para evaluar la osteomielitis vertebral o la discitis asociada a la bacteriemia y la endocarditis. Del mismo modo, un paciente al que se le haya diagnosticado o tratado recientemente una bacteriemia y que presente un nuevo dolor de espalda también debe considerarse altamente sospechoso de osteomielitis o discitis vertebral como resultado de una siembra hematógena ver fotos . Esta sospecha clínica debe incluir a los pacientes en hemodiálisis y a los que tienen vías intravenosas permanentes. La proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular tienden a ser muy inespecíficas, sin embargo, cuando son muy elevadas, deben utilizarse como un impulso para una evaluación adicional y la búsqueda de una infección oculta. Véase en la Tabla 3 las posibles señales de alarma que sugieren una etiología infecciosa del dolor de espalda.

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Exploración física

Debe realizarse una exploración física completa; sin embargo, debe prestarse especial atención a los sistemas particulares de las molestias que se presentan. Los siguientes hallazgos de la exploración pueden aumentar la sospecha de ciertas afecciones. El dolor a la percusión en cualquier nivel de la columna vertebral puede ser significativo de osteomielitis o discitis vertebral. El dolor irradiado a lo largo de la espalda, desde la espalda o hacia las piernas, puede ser sugestivo de enfermedad discal, absceso o inflamación que irrita los nervios. En el caso de los pacientes que se han sometido a procedimientos quirúrgicos recientes, especialmente a lo largo de la espalda, debe inspeccionarse detenidamente la piel cercana a las incisiones y, si hay drenaje, deben explorarse las heridas para ver si hacen un túnel más profundo. Esto puede indicar una infección profunda de la herida de la espalda, un absceso o una infección vertebral. El dolor en los flancos suele sugerir una pielonefritis o infecciones a lo largo del sistema colector urológico. El examen abdominal puede ser útil si hay indicios de enfermedad pancreática o de la vesícula biliar con dolor de espalda irradiado. Los exámenes respiratorios con crepitaciones, evidencia de consolidación o sonidos respiratorios anormales pueden ayudar a aislar la neumonía, el absceso o el derrame. Los pacientes con dolor de espalda que tienen dificultad para elevar o doblar la pierna recta pueden tener otros síntomas o valores de laboratorio compatibles con una meningitis o un absceso del psoas. Del mismo modo, el dolor en la columna cervical casi siempre hace pensar en una meningitis, aséptica o bacteriana. Las erupciones: vesiculares, costrosas o papulares que tienen una distribución dermatológica son consistentes con la varicela-zóster. La tabla 4 proporciona pistas diagnósticas que pueden identificarse durante la exploración física.

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Hallazgos de laboratorio

Los pacientes que se presentan con fiebre y dolor de espalda deben someterse a estudios diagnósticos de laboratorio para ayudar a enfocar el diagnóstico diferencial (tabla 5). En todos los pacientes deben realizarse dos juegos de hemocultivos antes de la administración de antibióticos. Aunque tal vez estén más orientados a las dolencias de la columna torácica y del tracto urinario, el análisis de orina y el cultivo también pueden ser útiles, ya que a menudo los patógenos urinarios también significan infecciones del torrente sanguíneo. La velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva son marcadores inespecíficos, pero si están muy elevados pueden apoyar el diagnóstico de una infección profunda, como la osteomielitis o la endocarditis. Debe realizarse un recuento sanguíneo completo de rutina y un panel metabólico completo con enzimas hepáticas. El recuento de glóbulos blancos puede ser elevado, pero no excluye una enfermedad grave si es normal. Las anomalías de la creatinina pueden apoyar una patología renal infecciosa o simplemente llamar la atención sobre la necesidad de ajustar la dosis de antibióticos. Las anomalías de las enzimas hepáticas pueden sugerir un origen biliar o hepático. Si hay heridas que drenan, un cultivo del sitio estéril es muy valioso para identificar patógenos específicos. Si se sospecha de osteomielitis, discitis o absceso paravertebral, los cultivos y las biopsias del lugar son de suma importancia y no sólo ayudarán a dirigir la terapia inicial, sino que también ayudarán a adaptar la terapia para patógenos específicos.

Nunca se insistirá lo suficiente en la adquisición de tejido en el área en cuestión para patología, citología y cultivo de tejidos. Las muestras de patología a menudo mostrarán apariencias patognomónicas para diagnósticos específicos. A menudo, las muestras patológicas revelarán microorganismos que ayudarán al diagnóstico, especialmente si no crecen en el cultivo. Esto es especialmente cierto en el caso de organismos que a veces son difíciles de aislar, como los organismos ácido-alcohol resistentes, los mohos y los hongos. Además, la patología ayuda a incluir o excluir afecciones no infecciosas (como en el caso de las enfermedades malignas) que pueden enturbiar el diagnóstico. Al igual que con la recogida de fluidos, las muestras de tejido permiten una mayor cantidad para el análisis y mejoran la posibilidad de cultivar organismos patógenos. El tejido o la biopsia pueden obtenerse por numerosos medios. El medio preferido suele ser la recogida de tejido quirúrgico; sin embargo, esto no siempre es práctico o factible. En los casos en los que se requiere una intervención quirúrgica, las muestras quirúrgicas son óptimas, especialmente si se pueden obtener antes de la administración de antibióticos. Si se observa un foco o absceso drenable, las biopsias guiadas por TC o por ecografía son métodos seguros y rápidos para obtener muestras de tejido. La biopsia guiada por TC también es una forma aceptable de obtener hueso para anatomía patológica y cultivo en casos de sospecha de osteomielitis vertebral o de lesiones vertebrales cuando la cirugía no es posible de inmediato. También permite la obtención de tejido rápidamente, proporcionando así tejido antes de la administración de antimicrobianos. Las biopsias de radiología intervencionista, como los procedimientos guiados por TC o ecografía, no deben sustituir al desbridamiento quirúrgico; sin embargo, deben utilizarse como complemento del diagnóstico y, ocasionalmente, del tratamiento.

En el caso de los pacientes con antecedentes de exposición a la tuberculosis o con factores de riesgo de tuberculosis, debe realizarse una prueba cutánea de la tuberculina. Una prueba cutánea negativa no descarta la tuberculosis; sin embargo, y una prueba positiva puede ser falsamente positiva debido a un error del lector, o a un error de colocación. Una nueva opción en el diagnóstico de la tuberculosis es el ensayo QuantiFERON-TB Gold (Cellestis, Valencia CA, EE.UU.), que ayuda a detectar la infección tuberculosa latente y posiblemente puede desempeñar un papel en el diagnóstico de la enfermedad activa. Esta prueba ELISA detecta el interferón-gamma en sangre entera fresca heparinizada de personas sensibilizadas cuando se incuba con mezclas de péptidos sintéticos que simulan dos proteínas presentes en Mycobacterium tuberculosis. Dado que no reacciona a las proteínas comúnmente encontradas en las micobacterias no tuberculosas, es más específico. Aunque no proporciona necesariamente un diagnóstico definitivo, puede ser útil en el entorno clínico adecuado.

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Radiología

Todos los estudios radiológicos tienen alguna limitación debido a la posible superposición de posibles etiologías infecciosas y no infecciosas en su aspecto radiológico. En la tabla 6 se resume la lista de posibles pruebas radiográficas iniciales. Las radiografías simples del lugar de interés pueden ser útiles, pero a menudo son limitadas para detectar la enfermedad aguda. La más beneficiosa de todas las radiografías simples es probablemente la radiografía de tórax, especialmente si demuestra una neumonía o un absceso pulmonar. Las radiografías abdominales pueden mostrar calcificaciones consistentes con cálculos en el sistema colector. Las radiografías de la columna vertebral suelen ser limitadas desde el punto de vista diagnóstico para los pacientes con fiebre y dolor de espalda; sin embargo, los pacientes con osteomielitis de larga duración que presentan erosión ósea pueden tener hallazgos radiográficos positivos. Por supuesto, este tipo de hallazgos suelen requerir un seguimiento con más pruebas radiográficas.

Tomografía computarizada (TC)

La exploración diagnóstica aporta más información que cualquier otra prueba radiográfica. Al ofrecer una visión más dimensional del cuerpo, es útil para diagnosticar etiologías de dolor de espalda a cualquier nivel de la columna vertebral. La tomografía computarizada es bastante sensible para detectar la osteomielitis y la discitis. También tiene una capacidad razonable para detectar abscesos paravertebrales y otros defectos de los tejidos blandos. En el caso de la fiebre y el dolor de espalda, su mayor fortaleza es probablemente su capacidad para captar otros hallazgos que pueden remitir a la espalda, como 1) causas pulmonares: neumonía, émbolo pulmonar, derrame pleural, empiema, 2) defectos del árbol biliar colecistitis, pancreatitis, flemón pancreático, absceso hepático, 3) anomalías renales: nefrolitiasis, hidronefrosis, nefronía lobar, 4) otras anomalías musculoesqueléticas o gastrointestinales: absceso del psoas o apendicitis. La tomografía computarizada también ofrece la posibilidad de realizar una biopsia guiada con aguja, la recogida de cultivos y el drenaje.

Resonancia magnética (RM)

Tiene muchas de las mismas ventajas que la TC; sin embargo, es probablemente más sensible y específica para las anomalías de la columna vertebral como la osteomielitis o la discitis. Sin embargo, la CPRM también puede ayudar a obtener imágenes del árbol biliar. Debido a la alta sensibilidad y especificidad y a la capacidad de diferenciar entre el hueso infectado y el tejido adyacente, la RM puede utilizarse como única prueba en la evaluación de la osteomielitis. Su beneficio es mayor en los pacientes que no tienen fracturas agudas o hardware metálico existente que pueda dejar artefactos. En el contexto de la fiebre y el dolor de espalda, la RMN es probablemente la mejor prueba para identificar posibles lesiones óseas que pueden haber resultado de fuentes infecciosas o no infecciosas.

Exploración nuclear

Probablemente es más limitada en el entorno de la fiebre y el dolor de espalda; sin embargo, pueden ser útiles, especialmente en los casos en los que un foco identificable es esquivo. Las exploraciones que se suelen emplear son las gammagrafías óseas trifásicas o la gammagrafía con tecnecio-99m, la gammagrafía con galio-67 y la gammagrafía con indio-111. Estas gammagrafías tienden a ser muy inespecíficas y, como tales, deben interpretarse con precaución. La sensibilidad y la probabilidad previa a la prueba varían mucho según las circunstancias. Las gammagrafías óseas suelen ser útiles para localizar anomalías óseas específicas. Son muy sensibles para detectar la osteomielitis, pero no son muy específicas; hay muchos falsos positivos debido a la capacidad de las pruebas para detectar anomalías óseas no infecciosas e infecciosas. Son útiles para detectar metástasis óseas. La gammagrafía con galio es bastante sensible a la hora de detectar anomalías en la columna vertebral en los casos en los que no es posible realizar una IRM. Al igual que otras gammagrafías, los resultados no son específicos y el galio no debe utilizarse por sí solo para diagnosticar la osteomielitis. La gammagrafía de leucocitos con indio es útil para localizar las zonas donde migran los leucocitos o para detectar zonas de inflamación. Es bastante sensible, pero como el tejido no puede ser diferenciado por la gammagrafía de Indium, la definición es limitada. La ventaja de la gammagrafía de Indium reside probablemente en la capacidad de encontrar posibles focos de infección que antes eran indetectables. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con precaución, ya que no siempre se pueden deducir los tejidos o sistemas específicos. Cabe destacar que las exploraciones nucleares deben seleccionarse con precaución, ya que la vida media de los isótopos puede prohibir la realización de más exploraciones nucleares durante días o semanas. Al igual que con todas las pruebas radiográficas, la precisión de la interpretación depende del operador, y la utilidad de estas pruebas varía mucho de una persona a otra.

Ultrasonido

Puede tener algún beneficio para la imagen de la aorta abdominal, los riñones y el árbol biliar. La ecografía ofrece a menudo la posibilidad de realizar una biopsia guiada o una aspiración de líquido. En general, es rápida y no invasiva, pero su sensibilidad es limitada, excepto en situaciones diagnósticas específicas como el diagnóstico de aneurismas aórticos y la evaluación de la pelvis renal y el árbol biliar.

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Terapia antibiótica empírica

En el caso de los pacientes que no están gravemente enfermos, la terapia antibiótica debe mantenerse hasta que se hayan realizado suficientes pruebas diagnósticas que contribuyan al diagnóstico microbiológico, incluyendo cultivos y muestras de tejido. Estas muestras deben obtenerse con rapidez para no retrasar el tratamiento temprano. Una vez que se haya determinado el lugar sospechoso de la infección, se puede iniciar la terapia antimicrobiana empírica. La terapia empírica inicial sólo debe continuarse hasta que se aísle un patógeno específico, momento en el que debe emplearse una terapia dirigida para completar el curso del tratamiento. En caso de fiebre y dolor de espalda, la mayor parte del tratamiento empírico se inicia por vía intravenosa, ya que las posibles infecciones suelen ser graves. Algunas infecciones pueden tratarse con antibióticos orales y terapia ambulatoria si los pacientes están estables. El tratamiento empírico debe iniciarse según los sistemas sospechosos implicados (Tabla 7).

Los pacientes con infecciones de heridas quirúrgicas a lo largo de la columna vertebral deben estar cubiertos por la flora de la piel, así como por posibles patógenos adquiridos en el hospital, incluidos los organismos grampositivos resistentes. Los patógenos comunes que se observan en este entorno son Staphylococcus aureus, Streptococcus sp. (incluido Enterococcus sp.) y estafilococos coagulasa-negativos. Ocasionalmente, se aíslan bacilos gramnegativos asociados al hospital. Una opción razonable para la cobertura de cocos grampositivos y cocos grampositivos resistentes es la vancomicina 15mg/kg q12h para la función renal normal. La cefepima 2g q12h, la piperacilina-tazobactam 3,375g q6h, o la ciprofloxacina 400mg q12h son opciones para la cobertura de bacilos gramnegativos. La cefepima y la piperacilina-tazobactam tienen la ventaja de ofrecer una mayor cobertura de los bacilos grampositivos, y la piperacilina-tazobactam también añade una cobertura de los anaerobios si se sospecha. Para los pacientes con alergia a los betalactámicos, aztreonam 2g q8h es una opción razonable. Linezolid 600mg q12h, daptomicina 4mg/kg q24h para tejidos blandos, 6mg/kg q24h para osteomielitis, y tigeciclina 100mg una vez seguido de 50mg q12h son también opciones razonables para infecciones causadas por cocos grampositivos resistentes. La tigeciclina tiene la ventaja añadida de la cobertura de gramnegativos, gramnegativos resistentes y anaerobios. Hay pocos estudios que sugieran que la infección de la columna vertebral y el absceso epidural puedan tratarse de forma no quirúrgica. La mayoría de las autoridades en materia de enfermedades infecciosas no respaldarían este enfoque. La evidencia apoya el desbridamiento quirúrgico y los cursos apropiados de terapia antimicrobiana dirigida. Los enfoques no quirúrgicos conducirán con mayor frecuencia a la recurrencia de la infección o al fracaso del tratamiento. En ocasiones, los abscesos epidurales pueden drenarse con la ayuda de la radiología intervencionista, y algunas fuentes sugieren que esto es un complemento aceptable de la terapia antibiótica. Sin embargo, no se debe evitar el desbridamiento quirúrgico si se sospecha de osteomielitis o si un foco no parece drenar adecuadamente.

En el caso de los pacientes con sospecha de infecciones intraabdominales, los patógenos cubiertos deben incluir la flora entérica, incluidos los bacilos gramnegativos, los anaerobios y los cocos grampositivos. Si se sospecha de una perforación intestinal con una contaminación fecal significativa, las levaduras también deben ser consideradas como un patógeno. Las opciones razonables son la vancomicina y la piperacilina-tazobactam. La clindamicina 900mg q8h y el metronidazol 500mg q8h son alternativas para la cobertura anaeróbica en el paciente alérgico a la penicilina. El fluconazol 200-400mg diarios es razonable para la cobertura inicial de las levaduras. Si se sospecha la presencia de enterococos resistentes a la vancomicina, el linezolid debe sustituir a la vancomicina.

Los pacientes con infecciones genitourinarias deben ser cubiertos principalmente por bacilos gramnegativos. Sin embargo, los pacientes a los que se les ha instrumentado el tracto urogenital, o que han tenido cateterismo, hospitalización recurrente o infecciones polimicrobianas del tracto urinario pueden tener también infecciones por cocos grampositivos. Las primeras opciones razonables son piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, aztreonam o cefepima. Debe considerarse la cobertura de organismos resistentes en pacientes con antecedentes conocidos de infección por patógenos resistentes.

En el caso de los pacientes con sospecha de infección pulmonar, el tratamiento debe tener en cuenta los factores de riesgo y el entorno de la infección. Para los casos de neumonía adquirida en la comunidad, el tratamiento debe seguir las directrices establecidas por la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Las infecciones nosocomiales deben incluir la cobertura de los bacilos gramnegativos y los patógenos resistentes, y a menudo puede ser necesario añadir linezolid o vancomicina para los cocos grampositivos resistentes. La cobertura de los gramnegativos resistentes puede requerir el uso de imipenem-cilastatina 500mg q6h o meropenem 1g q8h. Como siempre, una vez aislados los patógenos, las opciones de antibióticos deben reducirse para una terapia dirigida. En los casos en los que hay un absceso pulmonar o un empiema, el cultivo y el drenaje del líquido es de suma importancia. Para los pacientes con enfermedad pulmonar compatible con émbolos sépticos, el tratamiento debe dirigirse al presunto patógeno de origen sanguíneo. Estos suelen ser cocos grampositivos, aunque no siempre.

Manejo sin antibióticos

Como regla general en las enfermedades infecciosas, a un paciente con un foco de infección drenable se le debe extirpar ese foco para que la terapia antimicrobiana sea efectiva. En el caso de los pacientes con fiebre y dolor de espalda, hay varias áreas potenciales en las que el manejo no antimicrobiano sería beneficioso. Siempre que sea posible, se deben drenar los abscesos y desbridar el tejido necrótico. En el caso de las infecciones de tejidos profundos, especialmente la osteomielitis y la discitis, la intervención quirúrgica es el paso más importante para lograr la curación microbiológica. El tratamiento no antibiótico, como el control del dolor y a veces los corticoides, debe considerarse en cada caso para las causas infecciosas y no infecciosas del dolor de espalda. En particular, los corticoides para los pacientes con dolor de espalda debido a una enfermedad metastásica suelen ser útiles para el alivio sintomático del dolor debido a la destrucción ósea y, ocasionalmente, para el dolor neurológico originado por el pinzamiento de los nervios. Los antipiréticos son esenciales para mantener el confort del paciente; sin embargo, deben utilizarse sólo cuando sean necesarios y no necesariamente como respuesta a una temperatura elevada. En muchos casos, los pacientes que tienen fiebre son asintomáticos, y una curva de fiebre alterada como resultado de los antipiréticos o los esteroides puede enmascarar la declaración de infección.

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PUNTOS FINALES DE LA TERAPIA DE SEGUIMIENTO

La mayoría de las infecciones sin foco profundo y sin osteomielitis o discitis requieren 14 días de terapia antibiótica además de la eliminación del foco de infección. Por ejemplo, en un caso de absceso de tejidos blandos, deberían ser suficientes catorce días de antibiótico adecuado administrado tras el drenaje de un absceso. Para los casos en los que puede haber una infección residual o en los que la penetración de los antibióticos en el tejido es incierta, pueden ser necesarios ciclos más largos. Por regla general, la osteomielitis y la discitis requieren al menos seis semanas de tratamiento antibiótico tras la incisión y el drenaje. La mayoría de los resultados se miden en función del éxito clínico. En ocasiones, la repetición de los estudios radiográficos, especialmente en el caso de la osteomielitis y la discitis vertebrales, puede ser útil para orientar la duración del tratamiento y garantizar la resolución de la inflamación. En los casos de osteomielitis vertebral, las imágenes de seguimiento pueden ser una modalidad útil para evaluar la mejora. Las imágenes de seguimiento deben realizarse cerca del final del tratamiento con antibióticos. Los pacientes que se han sometido a un tratamiento quirúrgico y a un ciclo de antibióticos deben presentar una mejora en el aspecto radiográfico. Es posible que siga habiendo alguna inflamación residual, y el tratamiento posterior será una decisión clínica. Los pacientes que presentan un empeoramiento del aspecto probablemente requerirán un desbridamiento quirúrgico adicional y ciclos más largos de antibióticos. En los pacientes que no se han sometido a un tratamiento quirúrgico además de un ciclo de antibióticos, las tasas de curación suelen ser más bajas. Si se ha producido una mejora, debe considerarse la posibilidad de administrar cursos más largos de antibióticos; sin embargo, si se ha producido un empeoramiento, debe realizarse un desbridamiento quirúrgico antes de administrar cualquier otro tratamiento antimicrobiano. En cualquier caso en el que se requiera una intervención quirúrgica, deben obtenerse más cultivos y muestras para garantizar una cobertura adecuada de los organismos patógenos.

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Complicaciones y manejo

Los pacientes con fiebre y dolor de espalda tienen el potencial de presentar cursos complicados si no se manejan adecuadamente la primera vez. La infección persistente de la columna vertebral puede conducir a la erosión de los cuerpos vertebrales, al colapso vertebral, al daño neurológico o al dolor crónico, y potencialmente a la parálisis. Los abscesos abdominales no drenados pueden conducir a la extensión del absceso y ocasionalmente a la bacteriemia. Las infecciones del árbol biliar también pueden evolucionar hacia una sepsis abrumadora. Los abscesos del psoas también pueden formarse como resultado de la afectación de estructuras contiguas. Las complicaciones de este tipo deben tratarse caso por caso y debe utilizarse un tratamiento adecuado para reducir el empeoramiento y, con suerte, lograr una mejora.

CONCLUSIÓN

La fiebre y el dolor de espalda pueden ser un reto diagnóstico. Las claves para el éxito del diagnóstico y el tratamiento incluyen una anamnesis y una exploración física minuciosas y el uso de banderas rojas y componentes clave de la historia para reducir el diferencial. A menudo, el tratamiento antimicrobiano prematuro puede reducir la ventana de diagnóstico microbiológico si no se han obtenido muestras de diagnóstico adecuadas antes del tratamiento. Siempre que sea posible, se deben suspender los antibióticos en el paciente no agudo hasta que se puedan obtener estas muestras. Esto debe hacerse con rapidez para no retrasar el tratamiento temprano. En el caso de los pacientes que están agudamente enfermos, debe iniciarse la terapia empírica, pero también deben realizarse oportunamente los estudios diagnósticos apropiados. Las pruebas radiográficas son útiles para localizar la enfermedad o confirmar el diagnóstico. Una vez realizado el diagnóstico microbiológico, el tratamiento antimicrobiano debe limitarse a los patógenos específicos.

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LISTA DE LECTURA

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