Alopecia areata y psoriasis grave tratadas con éxito con Apremilast – SciTeMed Publishing Group

Introducción

La asociación entre la alopecia areata (AA) y la psoriasis es una enfermedad bien conocida pero poco frecuente. El tratamiento de la AA en la práctica clínica diaria sigue siendo insatisfactorio. Presentamos aquí, por primera vez, a una paciente a la que le creció notablemente el pelo del cuero cabelludo mientras recibía Apremilast para la psoriasis localizada en el cuero cabelludo y el cuerpo.

Informe del caso

Una mujer de 57 años de edad, con una historia de siete años de psoriasis y artritis psoriásica, fue remitida a nuestro departamento, porque al mismo tiempo que la psoriasis, también había desarrollado alopecia areata ofiásica. La psoriasis se trató con esteroides tópicos, análogos de la vitamina D, UVB de banda estrecha y metotrexato, pero no fueron eficaces. El tratamiento para la alopecia areata incluía propionato de clobetasol tópico y minoxidil al 5%, pero no hubo un crecimiento notable del cabello.

El examen dermatológico reveló placas típicas de psoriasis en zonas tanto alopécicas como no alopécicas del cuero cabelludo, los brazos y el tronco, con un índice inicial de área y gravedad de la psoriasis (PASI) de 12, un área de superficie corporal (BSA) de 16, una evaluación global del médico (PGA) de 3, y un PGA del cuero cabelludo de 4. Cabe destacar que la paciente se quejaba de un picor muy intenso (escala de valoración numérica del picor de 8) y de una gran pérdida de cabello en las regiones temporal, parietal y occipital del cuero cabelludo (Fig. 1).

Figura 1. Alopecia areata ofiásica antes del tratamiento con Apremilast.

No había antecedentes familiares de AA ni de psoriasis. La consulta al reumatólogo y la radiografía confirmaron el diagnóstico de artritis psoriásica. Los resultados de laboratorio no mostraron anomalías.

Se inició el tratamiento con Apremilast según la dosis indicada en la etiqueta, y después de 6 semanas el paciente mostró una mejora significativa de las lesiones de psoriasis con reducción del eritema y la descamación, y una marcada mejora del prurito. Curiosamente, se observó un rebrote significativo del cabello en el cuero cabelludo (Fig. 2), y con el tratamiento continuado con Apremilast, el cabello siguió creciendo hasta alcanzar el rebrote completo.

Figura 2. Crecimiento significativo del pelo del cuero cabelludo después de 6 semanas con Apremilast.

La paciente desarrolló diarrea atribuida a Apremilast desde la primera semana, y posteriormente pérdida de peso (siete kilogramos en 8 semanas). Como la paciente se negó a suspender el tratamiento, se continuó con el uso del fármaco, asociándolo con un agente antidiarreico oral como loperamida y probióticos.

Después de doce semanas, se produjo un exitoso rebrote del cabello en el cuero cabelludo, en particular, en las zonas con lesiones de psoriasis. El pelo del cuero cabelludo del paciente medía aproximadamente 5 cm y no quedaban manchas de AA (Fig. 3). La alopecia areata y la psoriasis del cuero cabelludo se resolvieron por completo. Como los efectos secundarios gastrointestinales persistían a pesar del tratamiento complementario, la paciente aceptó suspender el tratamiento. Seis meses después, la paciente sigue asintomática.

Figura 3. Recrecimiento total del cabello del cuero cabelludo con una respuesta cosméticamente importante después de 12 semanas con Apremilast.

Discusión

Aunque se han implicado muchos factores en la patogénesis de la AA, ahora está claro que el sistema inmunitario es el principal protagonista, y que las células T y el colapso del privilegio inmunitario fisiológico del folículo piloso desempeñan papeles críticos. Aunque se ha sugerido que la vía Th1 es fundamental en la enfermedad, estudios recientes sugieren que los ejes Th2, Th9, fosfodiesterasa (PDE) 4 e IL-23 podrían contribuir a la patogénesis de la AA . Los modelos animales han ayudado mucho a dilucidar las vías inmunitarias celulares y moleculares críticas en la AA. En cambio, se ha utilizado un modelo de ratón humanizado de la AA para demostrar el papel clave, previamente hipotetizado, de las células T CD8+ y de las células NKG2D+ en la patogénesis de la AA.

Los inhibidores de la PDE4 (Apremilast) mostraron muy recientemente la eficacia en el tratamiento de la AA en un modelo de ratón humanizado de la AA que emplea piel humana normal del cuero cabelludo y PBMC de donantes sanos que se trasplantan a ratones SCID/Beige . En ese trabajo, el grupo de ratones tratados con Apremilast mostró una ausencia casi total de células CD8+, NKG2D+ y una menor producción de citoquinas proinflamatorias, como IFN-gamma y TNF-alfa. La PDE4 también estaba muy aumentada en las lesiones humanas de AA.

La alopecia psoriásica es difícil de distinguir de la AA . La frecuencia de la AA, el patrón ofiásico de la alopecia en nuestro paciente y la presencia de puntos amarillos en la dermatoscopia nos llevaron a considerar el diagnóstico de AA como más probable. Los efectos secundarios gastrointestinales también fueron notables en nuestra paciente. Aunque se pensó que la pérdida de peso era independiente de la diarrea, y habitualmente se comprobó que era de 1,5 kg de media en un periodo de un año, pensamos que no era el caso de nuestra paciente, y finalmente decidimos suspender el tratamiento .

Conclusión

En este informe de caso, fue interesante observar la asombrosa eficacia de Apremilast en la ophiasis AA refractaria con un rápido y elevado rebrote del cabello del cuero cabelludo con una respuesta cosméticamente importante.

Referencia

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