Factores de riesgo de hipertensión arterial en adultos con presión arterial óptima inicial

La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en la mayoría de las poblaciones, y hasta el 26% y el 28% de las enfermedades cardiovasculares incidentes en hombres y mujeres, respectivamente, son atribuibles principalmente a la hipertensión arterial.1 Se ha calculado que el riesgo acumulado de desarrollar hipertensión a lo largo de la vida se aproxima al 90% en la cohorte del Framingham Heart Study.2 Por lo tanto, cada vez hay más pruebas de que hay que dedicar esfuerzos a prevenir el desarrollo de la hipertensión arterial, aunque continúa el debate sobre qué valores de presión arterial (PA) deben considerarse anormales.3-6 Hay pruebas sustanciales de que la obesidad por sobrepeso y la PA no óptima son potentes predictores de la hipertensión definitiva en las poblaciones,7-9 aunque los mecanismos que relacionan la obesidad con la hipertensión están todavía por aclarar.9 El nivel socioeconómico también influye en la incidencia de la hipertensión arterial.10 El modo en que la PA óptima inicial y el peso corporal interactúan con otros factores metabólicos y su cambio a lo largo del tiempo para predecir el desarrollo de la hipertensión arterial ha recibido poca atención, a pesar de las pruebas de que la obesidad induce múltiples factores de riesgo cardiovascular, cuya agrupación constituye el síndrome metabólico11. Por lo tanto, analizamos los predictores metabólicos de la hipertensión arterial incidente en los participantes de origen indio-americano del Strong Heart Study (SHS) con PA óptima inicial, incluyendo el nivel inicial de PA como variable predictora.

Métodos

Población

El SHS es un estudio de cohorte longitudinal de base poblacional sobre factores de riesgo cardiovascular y enfermedades en indios americanos de 3 comunidades de Arizona, 7 del suroeste de Oklahoma y 3 de Dakota del Sur y Dakota del Norte, como se ha descrito ampliamente12.-Se seleccionaron para el presente análisis los participantes atendidos durante el examen de referencia, entre 1989 y 1992, con información disponible sobre el tamaño corporal y la distribución de la grasa, el estado de la diabetes, el perfil lipídico y la PA. Los criterios de exclusión incluían una presión sistólica ≥120 mm Hg, una presión diastólica ≥80 mm Hg, un tratamiento antihipertensivo en curso4,5,17 y una enfermedad cardiovascular prevalente y/o incidente durante los 8 años de seguimiento hasta el tercer examen del SHS. Las enfermedades cardiovasculares prevalentes e incidentes fueron adjudicadas como se informó previamente en detalle15,18 por los médicos miembros de los Comités de Mortalidad y Morbilidad del SHS para confirmar las causas de muerte y establecer diagnósticos específicos de enfermedades cardiovasculares.

Se incluyeron los participantes diabéticos y obesos; se excluyeron los participantes con niveles de triglicéridos en ayunas >750 mg/dL. Así, 967 participantes normotensos (69,5% mujeres) con una edad media de 54±7 años fueron finalmente considerados en el presente análisis.

Pruebas de laboratorio y clasificación de los participantes

La glucosa plasmática en ayunas y los perfiles lipídicos se midieron por métodos estándar.14 La diabetes y la intolerancia a la glucosa se diagnosticaron según las recomendaciones de la Asociación Americana de la Diabetes de 1997.19 La obesidad se clasificó según las directrices de los Institutos Nacionales de la Salud de 1998,20 y se utilizaron las mismas directrices para definir la distribución de la grasa central en función del sexo.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron utilizando el software SPSS 12.0 (SPSS). Los datos se expresan como media±SD. Se incluyeron variables indicadoras para los 3 centros de campo: Arizona, Dakota del Sur/Norte y Oklahoma. La hipertensión incidente se definió como PA ≥140 y/o 90 mm Hg o tratamiento antihipertensivo en curso en el segundo y tercer examen después de 46±9 y 92±13 meses desde el examen inicial, respectivamente. Se obtuvieron estadísticas descriptivas mediante ANOVA de 1 factor o distribución χ2. Cuando fue necesario, también se realizó la prueba post hoc REGW-F. Los predictores de la hipertensión arterial se evaluaron mediante una regresión logística múltiple binaria y un procedimiento por pasos hacia atrás, con P-a-entrar <0,05 y P-a-eliminar >0,1, que son los valores por defecto del paquete estadístico SPSS. Los participantes con intolerancia a la glucosa o diabetes se agruparon y analizaron por separado de los sujetos con tolerancia normal a la glucosa, basándose en las consideraciones desarrolladas en el ANOVA exploratorio. Se utilizó la estadística Wald para estimar la fuerza del riesgo relativo estimado (expresado como la exponencial del coeficiente b). Las variables consideradas en los modelos logísticos se agruparon en 2 subconjuntos: el primero se utilizó para predecir la hipertensión incidente en el segundo examen e incluyó la edad basal, el sexo, el centro de campo, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro de la cintura, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), los triglicéridos, la PA sistólica y diastólica, la glucosa plasmática y el estado diabético. El segundo conjunto de variables se añadió al primero para la predicción de la hipertensión incidente en el tercer examen y comprendía la hipertensión y la diabetes prevalentes en el segundo examen y los cambios porcentuales de la PA sistólica y diastólica; el peso corporal; la glucosa en ayunas; el colesterol total, el colesterol HDL y el colesterol LDL; los triglicéridos y el perímetro de la cintura entre el primer y el segundo examen.

Resultados

La tabla 1 muestra las características basales de los participantes que permanecieron normotensos durante los 8 años de seguimiento en comparación con los grupos separados que desarrollaron hipertensión arterial en el segundo o tercer examen. El análisis de tendencia mostró que, al inicio, los sujetos que desarrollaron hipertensión arterial eran más obesos y tenían una mayor distribución central de la grasa, una PA más alta, una glucosa plasmática elevada y una mayor prevalencia de diabetes (todos P<0,001). La comparación post hoc no reveló diferencias entre los sujetos con hipertensión identificada a los 4 u 8 años.

También se examinaron las características de esta cohorte en función del metabolismo de la glucosa. La tabla 2 muestra que, al inicio, los participantes con intolerancia a la glucosa o con diabetes presentaban una mayor prevalencia de obesidad central, con un colesterol plasmático algo más bajo, así como colesterol HDL y LDL, y sin diferencias en la PA inicial. La prevalencia de mujeres también fue mayor en presencia de alteraciones del metabolismo de la glucosa. La comparación post hoc, sin embargo, no demostró ninguna diferencia estadísticamente apreciable entre los sujetos con alteración de la tolerancia a la glucosa o con diabetes.

Basado en el análisis exploratorio anterior que sugiere que los subgrupos de población con tolerancia alterada a la glucosa o diabetes podrían considerarse un conglomerado bastante homogéneo a efectos del presente análisis, la población del estudio se dividió en 2 grupos, tolerancia normal a la glucosa y tolerancia alterada a la glucosa/diabetes, y los siguientes análisis se realizaron por separado en estos 2 subgrupos.

Predictores de hipertensión después de 4 años

Predictores de hipertensión después de 8 años

En los participantes con tolerancia normal a la glucosa al inicio del estudio, así como una PA estrictamente normal, una circunferencia de cintura y una PA sistólica más altas al inicio del estudio, la evidencia de diabetes en el segundo examen, el aumento de la PA sistólica y el perímetro de la cintura, y la disminución del colesterol HDL desde el inicio hasta el segundo examen predijeron la hipertensión arterial a los 8 años, independientemente del desarrollo de hipertensión definitiva en el segundo examen (4 años) (Tabla 3). Cabe destacar que la disminución del colesterol HDL a los 4 años fue un predictor independiente de la hipertensión incidente a los 8 años tan fuerte como el nivel basal de la PA sistólica, tal y como muestran los respectivos estadísticos de Wald.

En cambio, se observó un perfil ligeramente diferente de predictores de hipertensión arterial incidente a los 8 años en los participantes con intolerancia a la glucosa o diabetes al inicio del estudio (tabla 4). El predictor independiente más potente de la hipertensión incidente fue la presencia de diabetes en el momento del segundo examen, seguido del aumento de la PA sistólica y del colesterol LDL a lo largo del tiempo, con una pequeña contribución adicional del nivel basal de la PA sistólica.

.

Tabla 4. Predictores independientes de la hipertensión arterial incidente después de 8 años en los participantes del SHS con PA basal <120/80 mm Hg y alteración de la tolerancia a la glucosa o Diabetes

Variables en el modelo b Wald Valor P (≤) Exp(B) 95% CI para EXP(B)
Inferior Superior
Variable introducida en el primer paso de la modelización de la regresión: edad, sexo, centro de campo, IMC, perímetro de cintura, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, PA sistólica y diastólica, glucosa plasmática y estado de la diabetes en el primer y segundo examen; cambios porcentuales entre el primer y el segundo examen de la PA sistólica y diastólica, peso corporal, glucosa en ayunas, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos y perímetro de cintura.
Sexo (1=hombre; 2=mujer) 0.545 2,87 0,09 1.725 0,918 3.241
Presión arterial sistólica (mm Hg) 0,062 9,67 0.002 1,064 1,023 1.107
Hipertensión después de 4 años (1=no; 2=sí) 1.371 10,65 0,001 3,941 1.730 8,978
Diabetes en el segundo examen (1=no; 2=sí) 1.517 20,00 0,0001 4,558 2,344 8.860
Cambio en la PA sistólica desde el inicio hasta el segundo examen (%) 0.043 11,56 0,001 1.043 1,018 1,069
Cambio en el colesterol LDL desde el inicio hasta el segundo examen (%) 0.009 5,361 0,02 1,009 1,001 1.017

Discusión

Estudios anteriores han demostrado que la incidencia de la hipertensión arterial depende del nivel de PA inicial. El Estudio del Corazón de Framingham informó de que la incidencia de la hipertensión a lo largo de 4 años aumentó del 5% con una PA óptima al 37% con una presión elevada en individuos menores de 65 años y del 16% al 50% en adultos mayores.21 La obesidad y el aumento de peso también contribuyeron a la progresión hacia la hipertensión, lo que llevó a los investigadores de Framingham a destacar la importancia del control del peso para la prevención primaria de la hipertensión. El peso corporal relativo elevado es un factor predictivo constante de la hipertensión incidente en todas las poblaciones. En el estudio de cohorte de Nijmegen22 , el aumento de peso y la PA diastólica basal fueron los predictores más fuertes de hipertensión diastólica incidente a los 18 años. El estudio Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults23 informó de que la hipertensión incidente a los 10 años en 5.115 adultos jóvenes blancos y negros se predecía con mayor fuerza por la edad y la PA sistólica inicial, con contribuciones independientes adicionales del IMC; el perímetro de la cintura; la actividad física; la ingesta de alcohol; la frecuencia del pulso; el consumo de cigarrillos; la educación; y los niveles de insulina en ayunas, triglicéridos, ácido úrico y colesterol HDL. Más recientemente, Borghi et al24 compararon la incidencia de 15 años de hipertensión diastólica estable en 70 adultos con PA elevada4 y niveles de colesterol elevados o normales y descubrieron que la hipercolesterolemia se asociaba con una mayor incidencia de hipertensión tras ajustar por edad, PA inicial, antecedentes familiares de hipertensión e IMC.

En contraste con los estudios anteriores, el presente análisis se ha llevado a cabo considerando únicamente a los participantes con una PA normal estrictamente definida por los criterios del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial5. La estrategia se decidió para verificar si la capacidad de los factores de riesgo metabólico para predecir la hipertensión arterial incidente era predominante en el contexto de una PA óptima pero con una prevalencia relativamente alta de otros factores de riesgo cardiovascular. Encontramos, de hecho, un impacto sustancial del perfil metabólico en la predicción de la hipertensión arterial.

El escenario que se desprende de nuestros hallazgos es que, en presencia de una PA inicial relativamente baja (Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial normal), el perfil metabólico y su empeoramiento en el tiempo son fuertes predictores del desarrollo de hipertensión arterial. Por lo tanto, estos resultados sugieren que cuando la PA es baja, los factores de riesgo aterogénicos desempeñan un papel importante en el endurecimiento de las arterias y el aumento de la resistencia periférica. En presencia de un metabolismo de la glucosa normal, el efecto combinado de la distribución inicial de la grasa central, el aumento de la adiposidad abdominal y el empeoramiento del perfil lipídico fue incluso mayor que los niveles iniciales de la PA sistólica y su aumento a lo largo del tiempo en la predicción de la hipertensión arterial incidente a los 8 años. Resulta interesante que en los participantes con un metabolismo de la glucosa inicial anormal, la evidencia de diabetes en el segundo examen fue el predictor más potente y, junto con el empeoramiento del perfil lipídico, explica la mayor parte de la hipertensión incidente. Estos efectos metabólicos también fueron independientes de la presencia de hipertensión en el examen de los 4 años, lo que concuerda con la evidencia de un rápido endurecimiento del sistema arterial expuesto a la diabetes.25

Otro punto interesante que emerge de nuestros hallazgos se refiere a la obesidad. Aunque la obesidad es prevalente en la población del SHS, una vez considerados el perfil lipídico y la glucosa plasmática, el peso corporal tuvo un efecto menor del que se espera de los informes de otras poblaciones, mientras que la distribución central de la grasa parece ser importante sólo cuando la tolerancia a la glucosa es normal (véase la tabla 3). Este efecto diferente de la distribución de la grasa central podría atribuirse a la mayor variabilidad mostrada entre los participantes con glucosa plasmática normal que entre los que tienen un metabolismo de la glucosa anormal, en los que la adiposidad central estaba casi siempre presente. Varios investigadores atribuyen las consecuencias cardiovasculares negativas de la obesidad a su asociación con un conjunto de factores de riesgo, más que a que sea un factor de riesgo cardiovascular causal primario.26 Cabe destacar que se ha informado de que la obesidad es un factor de riesgo causal directo para aumentar los predictores metabólicos11 que hemos identificado como factores de riesgo de hipertensión arterial incidente en el presente estudio. Además, existen pruebas previas de que el riesgo de obesidad está sustancialmente relacionado con la acumulación de grasa intraabdominal.27,28 En general, nuestros resultados sugieren que el metabolismo de la glucosa alterado, el perfil lipídico anormal y los niveles de PA elevados median en gran medida el efecto de la obesidad central en la predicción de la hipertensión incidente. Sin embargo, nuestros resultados también sugieren que la consideración del síndrome metabólico como una entidad clínica podría ayudar a identificar a los individuos en riesgo de desarrollar hipertensión arterial. Los esfuerzos para prevenir la hipertensión arterial podrían tener éxito con intervenciones para mejorar la complexión corporal y el perfil metabólico, dirigidas a los individuos con una PA óptima.

Además de los factores destacados en nuestro análisis, también se ha informado de que el hábito de fumar es otro posible factor predictivo de la hipertensión en diferentes grupos étnicos,29 posiblemente debido a una mayor rigidez arterial. Dado que nuestros análisis se realizaron en una población de indios americanos, su generalización debe verificarse en otras poblaciones, especialmente porque los algoritmos para la predicción del riesgo se ven sustancialmente afectados por la prevalencia y la distribución de los factores de riesgo individuales.30 Además, la hipertensión arterial en esta población es principalmente sistólica,31 y, por lo tanto, se necesitan estudios adicionales para examinar los predictores de la hipertensión diastólica. Sin embargo, también hay que tener en cuenta que los datos de esta población han demostrado repetidamente ser valiosos para comprender los fenómenos metabólicos asociados a la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes, relevantes para otras poblaciones en las que estos trastornos se están convirtiendo en una epidemia.

Conclusiones

La hipertensión arterial incidente puede predecirse y potencialmente prevenirse prestando atención al perfil metabólico inicial y a las variaciones desfavorables del mismo a lo largo del tiempo, al menos con la misma fuerza que la PA inicial. Entre los individuos con niveles iniciales óptimos de PA, la obesidad abdominal y el perfil lipídico anormal desempeñan papeles importantes en el desarrollo de la hipertensión arterial.

Perspectivas

Hay implicaciones de estos hallazgos para la prevención cardiovascular primaria que deben ser probadas en estudios prospectivos. La hipertensión es el principal factor de riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular, y se dedican muchos esfuerzos a reducir la PA con elevados costes económicos y sociales y una relativa ineficacia de las intervenciones, ya que sólo una proporción relativamente pequeña de la población hipertensa está óptimamente controlada.32,33 Las intervenciones para prevenir este factor de riesgo más importante podrían ser muy eficaces para ayudar a reducir el riesgo cardiovascular y los costes directos e indirectos relacionados con la hipertensión arterial. Aunque la evidencia de que los niveles de PA predicen una futura hipertensión no es nueva ni sorprendente, está claro que la detección individual de los valores óptimos de PA no permite predecir el desarrollo de la hipertensión. Así, la consideración de los factores adicionales destacados en este estudio podría ser crucial a la hora de establecer programas enfocados a la prevención primaria de la hipertensión arterial.

Las opiniones expresadas en este trabajo son las de los autores y no reflejan necesariamente las del Indian Health Service.

Este trabajo ha sido apoyado por las subvenciones HL41642, HL41652, HL41654, HL65521 y M10RR0047-34 de los Institutos Nacionales de Salud. Agradecemos al Indian Health Service, a los participantes en el Strong Heart Study, a las comunidades tribales participantes y a los coordinadores de los centros del Strong Heart Study su ayuda en la realización de este proyecto.

Notas al pie

Correspondencia a Giovanni de Simone, División de Cardiología, The New York Presbyterian Hospital-Weill Medical College of Cornell University, 525 East 68th St, New York, NY 10021. Correo electrónico
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