Zohydro vs Hysingla: ¿Cuál es la diferencia de estos agentes de liberación prolongada?

Pregunte al experto de marzo de 2016

Para los pacientes con dolor moderado a severo, los opioides se han utilizado como piedra angular de la terapia farmacéutica para ayudar a mejorar el alivio del dolor y la calidad de vida.

Hay un gran número de opioides y combinaciones de opioides en el mercado, que difieren en mecanismos de acción, perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos, formulaciones y otras características que dan a los proveedores la posibilidad de tratar a sus pacientes de forma individualizada.

La hidrocodona es un agonista opioide semisintético que se une a los receptores mu con relativa selectividad, lo que da lugar a una actividad agonista opioide típica.1 Históricamente se ha formulado en forma de productos combinados de liberación inmediata (RI) que contienen paracetamol (APAP), aspirina (ASA) o ibuprofeno para pacientes con dolor moderado o intenso; butalbital, aspirina o paracetamol con cafeína para pacientes con cefalea; y diversos alcaloides de la belladona para actuar como antitusivo.2

En los últimos años, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. ha aprobado dos productos de liberación prolongada de hidrocodona: Zohydro e Hysingla.1,3 Estos productos sólo contienen hidrocodona y difieren en varios aspectos, tanto cuando se comparan entre sí como cuando se comparan con otros opioides.

Breve historia de la aprobación

El 25 de octubre de 2013 la FDA aprobó Zohydro (desarrollado por Zogenix) para el tratamiento del dolor moderado a intenso.4 Un año después, el 20 de noviembre de 2014, la FDA aprobó Hysingla (desarrollado y fabricado por Purdue Pharma), el segundo producto de hidrocodona de una sola entidad para el tratamiento del dolor moderado a severo.5

A ambos fármacos se les asignó un estatus de sustancia controlada de la Lista II por parte de la Agencia Antidroga de Estados Unidos (DEA). En agosto de 2014, la DEA reclasificó todos los productos combinados de hidrocodona de acción corta de la Lista III a la Lista II.6

Los productos combinados estaban originalmente en la Lista III aparentemente porque ofrecían un efecto sinérgico, disminuyendo la cantidad de hidrocodona necesaria para alcanzar niveles terapéuticos de alivio del dolor y, por tanto, creaban menos posibilidades de que los pacientes experimentaran efectos eufóricos del opioide.7

También se creía que los efectos adversos causados por las mayores concentraciones de los medicamentos coadyuvantes (APAP, ASA, ibuprofeno) limitarían la cantidad total de medicación tomada a la vez, disminuyendo aún más la probabilidad de uso indebido o abuso.8

Desgraciadamente, estas creencias eran más teóricas que clínicamente relevantes. Varios estudios han demostrado que la hidrocodona (tanto combinada como de entidad única) tiene una responsabilidad de abuso similar cuando se compara con varios opioides de la Lista II, incluyendo la morfina, la oxicodona y la hidromorfona, a dosis equianalgésicas.9,10

Hay algunos estudios contradictorios que sugieren que la oxicodona tiene el perfil de responsabilidad de abuso más alto debido a las puntuaciones de simpatía más altas y a los menores efectos negativos.9 Sin embargo, la abrumadora mayoría de la literatura apoya la relativa igualdad en términos de potencial de abuso entre la hidrocodona y otros opioides.

Esta constatación fue parte del motivo de la reprogramación que tuvo lugar en 2014. El Estado de Nueva York promulgó una legislación para cambiar la programación antes de la regulación federal. Esto dio lugar a una disminución de la hidrocodona prescrita que fue congruente con un aumento de la prescripción de oxicodona-casi al mismo ritmo.11 Esta tendencia se ilustra en la Figura 1.

Zohydro

Cada cápsula de gelatina dura de Zohydro ER contiene 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, o 50 mg de hidrocodona destinados a cada dosis de 12 horas.1 Dicha dosificación de Zohydro ER da lugar a una exposición global a la hidrocodona similar a la de los productos de hidrocodona IR, pero sus concentraciones máximas son menores (Figura 2).1

La absorción prolongada hace que la concentración máxima se produzca unas 5 horas después de la administración de la dosis y una semivida plasmática total de unas 8 horas. Esta semivida permite la dosificación cada 12 horas y que el estado estable se alcance aproximadamente 3 días después del inicio. Es importante señalar que estas propiedades farmacocinéticas son independientes de la dosis de Zohydro ER hasta 50 mg.1

La aprobación inicial de Zohydro ER fue extremadamente controvertida, ya que la formulación original no contenía tecnología disuasoria del abuso (TDA).12-14 Esto se encontró con importantes repercusiones políticas entre los gobiernos estatales y diversas organizaciones de defensa de los profesionales y los pacientes, incluido el gobernador del estado de Massachusetts, que declaró el estado de emergencia y prohibió los privilegios de prescripción de Zohydro en 2014.13

Muchos críticos de la formulación original de Zohydro ER argumentaron que, al ser de liberación prolongada y tener mayores cantidades de hidrocodona por cápsula, permitiría un mayor potencial de abuso cuando no se tomara según la prescripción. Si bien estas afirmaciones pueden ser teóricamente ciertas, el hecho es que no hay opioides orales en el mercado que sean 100% a prueba de abuso: la gente todavía puede tomar más unidades de dosis de las prescritas.15 Esta, entre otras razones, es la razón por la que un juez federal finalmente anuló la prohibición en Massachusetts.13

Para poder recetar Zohydro ER, los médicos deben completar una evaluación de riesgos y un acuerdo de tratamiento para el control del dolor, una restricción que en esencia es una buena práctica médica para todos y cada uno de los medicamentos recetados, sean o no opioides.13

En enero de 2015, Zohydro ER fue reformulado para contener la tecnología BeadTek.16 La tecnología BeadTek de Zohydro ER contiene «excipientes que forman un gel viscoso cuando se tritura y se disuelve en líquidos», lo que hace que la hidrocodona sea difícil de inyectar.17 Es importante señalar que esta nueva formulación de Zohydro ER mantiene los mismos perfiles farmacocinéticos y de eficacia que las formulaciones más antiguas, sin embargo, se están realizando estudios para obtener la aprobación de la FDA para el etiquetado ADT en el prospecto actualizado.17

Desgraciadamente, debido al aumento de los costes financieros de incorporar ADT, Zogenix acabó vendiendo su producto a Pernix en abril de 2015.18

Hysingla

Hysingla ER se aprobó originalmente con ADT. Cada comprimido recubierto con película de Hysingla ER contiene 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg o 120 mg de hidrocodona para ser administrado una vez al día.3 Al igual que Zohydro ER, cuando se compara con los productos de hidrocodona de liberación inmediata, la exposición global de Hysingla es similar, pero las concentraciones máximas son menores (Figura 3). La concentración sérica máxima se produce entre 14 y 16 horas para todas las dosis, y la semivida terminal media oscila entre 7 y 9 horas. Esta semivida permite la dosificación cada 24 horas y que el estado estable se alcance aproximadamente 3 días después de la iniciación.3

El TAD de Hysingla hace que sea más difícil de aplastar, romper o disolver, pero cuando se aplasta y se coloca en un líquido forma un gel espeso, lo que aumenta la dificultad de la inyección.32 Los datos in vitro han demostrado que este TAD puede ayudar a disuadir el uso intranasal e intravenoso, y que se espera que reduzca el abuso intranasal y oral cuando se mastica.3 Aunque hasta la fecha no se han realizado ensayos que comparen directamente la capacidad de las 2 fórmulas de Zohydro e Hysingla para disuadir el abuso o el uso indebido, todos los opioides tienen el potencial de ser objeto de abuso.

Tanto Zohydro ER como Hysingla ER están obligados a proporcionar una vigilancia posterior a la comercialización para que la FDA apruebe la etiqueta de disuasión del abuso. A pesar de las ventajas de la hidrocodona de liberación prolongada expuestas anteriormente, varios grupos políticos y políticos han recibido ambos con fuertes críticas. Ambos productos contienen ahora TDA, lo que se espera que disuada y desanime a los abusadores para que los enfermos legítimos de dolor puedan utilizar estos agentes.

De hecho, los datos recogidos por el Programa Nacional de Intervención y Prevención de la Vigilancia de las Adicciones (NAVIPPRO) entre febrero de 2014 y junio de 2015 han mostrado que de algo más de 85.000 evaluaciones de centros de tratamiento de abuso de sustancias, alrededor del 22% informaron del abuso de algún opioide de prescripción (más de 18.000 casos). En este contexto, solo 39 casos (el 0,05% de todas las evaluaciones) estaban relacionados con Zohydro.20

Es importante tener en cuenta que tanto Zohydro ER como Hysingla ER constituyen solo una pequeña parte (<1%) de la cuota de mercado de los opioides de liberación prolongada.21 Por lo tanto, se esperaría que el número de informes de abuso fuera bajo en comparación con los opioides con mayor cuota de mercado.

Por las comunicaciones de los autores con Purdue, los estudios post-comercialización planificados para Hysingla ER evaluarán el mal uso y el abuso, y sus consecuencias, adicción, sobredosis y muerte en la comunidad. Los datos de estos estudios se presentarán a la FDA y estarán disponibles.

Resumen

Desde una perspectiva política, la creación de los productos de hidrocodona ER desencadenó mucha angustia entre los legisladores, los medios de comunicación y los activistas políticos de todo el país. Sin embargo, la ampliación de nuestro arsenal farmacológico proporciona más opciones, no sólo a la hora de iniciar ciertas terapias para los pacientes, sino también cuando éstos experimentan reacciones adversas o alérgicas a los medicamentos, y/o fallos en la dosificación.

Los pacientes que sufren de dolor crónico deben tener acceso a múltiples opciones de agentes como Zohydro ER e Hysingla ER con la advertencia de que son cuidadosamente seleccionados, prescritos y dispensados por proveedores y farmacéuticos bien intencionados y educados, todos los cuales deben mirar más allá del estigma negativo y la retórica para servir mejor a sus pacientes.

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