Facteurs de risque d’hypertension artérielle chez les adultes ayant une pression artérielle initiale optimale

L’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire le plus répandu dans la plupart des populations, et pas moins de 26 % et 28 % des maladies cardiovasculaires incidentes chez les hommes et les femmes, respectivement, sont principalement attribuables à l’hypertension artérielle1. On a calculé que le risque cumulatif à vie de développer une hypertension avoisinait les 90 % dans la cohorte de l’étude cardiaque de Framingham2. Il est donc de plus en plus évident qu’il faut s’efforcer de prévenir le développement de l’hypertension artérielle, bien que le débat se poursuive sur les valeurs de pression artérielle (PA) qui doivent être considérées comme anormales.3-6 Il existe des preuves substantielles que l’obésité en surpoids et une PA non optimale sont des prédicteurs puissants d’hypertension définitive dans les populations,7-9 bien que les mécanismes reliant l’obésité à l’hypertension restent à clarifier.9 Le statut socio-économique influence également l’incidence de l’hypertension artérielle.10 La manière dont la pression artérielle optimale initiale et le statut pondéral interagissent avec d’autres facteurs métaboliques et leur évolution dans le temps pour prédire le développement de l’hypertension artérielle n’a pas fait l’objet d’une grande attention, malgré les preuves que l’obésité induit de multiples facteurs de risque cardiovasculaire, dont le regroupement constitue le syndrome métabolique11. Ainsi, nous avons analysé les prédicteurs métaboliques de l’hypertension artérielle incidente chez les participants américano-indiens de la Strong Heart Study (SHS) avec une TA initiale optimale, en incluant le niveau initial de la TA comme variable prédictive.

Méthodes

Population

La SHS est une étude de cohorte longitudinale basée sur la population portant sur les facteurs de risque et les maladies cardiovasculaires chez les Amérindiens de 3 communautés de l’Arizona, 7 du sud-ouest de l’Oklahoma et 3 du Dakota du Sud et du Nord, comme cela a été largement décrit12.-Les participants vus lors de l’examen de base, entre 1989 et 1992, et disposant d’informations sur la taille et la répartition des graisses, le statut diabétique, le profil lipidique et la tension artérielle, ont été sélectionnés pour la présente analyse. Les critères d’exclusion comprenaient une pression systolique ≥120 mm Hg, une pression diastolique ≥80 mm Hg, un traitement antihypertenseur en cours,4,5,17 et une maladie cardiovasculaire non fatale prévalente et/ou incidente sur une période de suivi de 8 ans jusqu’au troisième examen SHS. Les maladies cardiovasculaires prévalentes et incidentes ont été jugées comme indiqué précédemment en détail15,18 par les médecins membres des comités de mortalité et de morbidité de l’ESS pour confirmer les causes de décès et établir des diagnostics spécifiques de maladies cardiovasculaires.

Les participants diabétiques et obèses ont été inclus ; les participants ayant des taux de triglycérides à jeun >750 mg/dL ont été exclus. Ainsi, 967 participants normotendus (69,5 % de femmes) d’un âge moyen de 54±7 ans ont finalement été considérés dans la présente analyse.

Tests de laboratoire et classification des participants

La glycémie à jeun et les profils lipidiques ont été mesurés par des méthodes standard14. Le diabète et l’intolérance au glucose ont été diagnostiqués selon les recommandations de l’American Diabetes Association de 1997.19 L’obésité a été classée selon les lignes directrices des National Institutes of Health de 1998,20 et ces mêmes lignes directrices ont été utilisées pour définir la distribution centrale des graisses en fonction du sexe.

Analyse statistique

Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS 12.0 (SPSS). Les données sont exprimées en moyenne±SD. Les variables indicatrices ont été incluses pour les 3 centres de terrain : Arizona, Dakota du Sud/Nord, et Oklahoma. L’hypertension artérielle incidente a été définie comme une PA ≥140 et/ou 90 mm Hg ou un traitement antihypertenseur en cours lors des deuxième et troisième examens, après 46±9 et 92±13 mois respectivement depuis l’examen de base. Les statistiques descriptives ont été obtenues par ANOVA à 1 facteur ou par distribution de χ2. Lorsque cela était nécessaire, le test post hoc REGW-F a également été réalisé. Les facteurs prédictifs de l’hypertension artérielle ont été évalués à l’aide d’une régression logistique multiple binaire et d’une procédure pas à pas inverse, avec P-to-enter <0,05 et P-to-remove >0,1, qui sont les valeurs par défaut du progiciel statistique SPSS. Les participants présentant une intolérance au glucose ou un diabète ont été regroupés et analysés séparément des sujets présentant une tolérance au glucose normale en fonction des considérations développées dans l’ANOVA exploratoire. Les statistiques de Wald ont été utilisées pour estimer la force du risque relatif estimé (exprimé comme l’exponentielle du coefficient b). Les variables prises en compte dans les modèles logistiques ont été regroupées en 2 sous-ensembles : le premier a été utilisé pour prédire l’hypertension incidente lors du second examen et comprenait l’âge initial, le sexe, le centre de terrain, l’indice de masse corporelle (IMC), le tour de taille, le cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL), le cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL), les triglycérides, la TA systolique et diastolique, le glucose plasmatique et le statut diabétique. Le deuxième ensemble de variables a été ajouté au premier ensemble pour la prédiction de l’hypertension incidente au troisième examen et comprenait l’hypertension et le diabète prévalents au deuxième examen et les variations en pourcentage de la PA systolique et diastolique, du poids corporel, de la glycémie à jeun, du cholestérol total, HDL et LDL, des triglycérides et du tour de taille entre le premier et le deuxième examen.

Résultats

Le tableau 1 montre les caractéristiques de base des participants restant normotendus au cours des 8 années de suivi par rapport aux groupes distincts qui ont développé une hypertension artérielle lors du deuxième ou troisième examen. L’analyse des tendances a montré qu’au départ, les sujets développant une hypertension artérielle étaient plus obèses et présentaient une répartition centrale des graisses, une TA plus élevée, une glycémie élevée et une plus grande prévalence du diabète (tous les P<0,001). La comparaison post hoc n’a révélé aucune différence entre les sujets présentant une hypertension identifiée à 4 ou 8 ans.

Les caractéristiques de cette cohorte ont également été examinées sur la base du métabolisme du glucose. Le tableau 2 montre qu’au départ, les participants présentant soit une intolérance au glucose, soit un diabète, présentaient une plus grande prévalence d’obésité centrale, avec un cholestérol plasmatique un peu plus faible, ainsi qu’un cholestérol HDL et LDL, et aucune différence dans la TA de départ. La prévalence des femmes était également plus importante en présence d’une altération du métabolisme du glucose. La comparaison post hoc n’a toutefois pas démontré de différence statistiquement appréciable entre les sujets présentant une intolérance au glucose ou un diabète.

Sur la base de l’analyse exploratoire ci-dessus suggérant que les sous-groupes de population présentant une intolérance au glucose ou un diabète pourraient être considérés comme un groupe assez homogène aux fins de la présente analyse, la population étudiée a été divisée en 2 groupes, tolérance au glucose normale et intolérance au glucose/diabète, et les analyses suivantes ont été effectuées séparément dans ces 2 sous-groupes.

Prédicteurs de l’hypertension après 4 ans

Prédicteurs de l’hypertension après 8 ans

Chez les participants présentant une tolérance au glucose de base normale, ainsi qu’une TA rigoureusement normale, un tour de taille et une TA systolique de base plus élevés, des signes de diabète lors du second examen, une augmentation de la PA systolique et du tour de taille, et une diminution du cholestérol HDL entre le départ et le second examen prédisaient une hypertension artérielle à 8 ans, indépendamment du développement d’une hypertension définitive lors du second examen (4 ans) (tableau 3). Il convient de noter que la diminution du cholestérol HDL à 4 ans était un prédicteur indépendant de l’hypertension artérielle incidente à 8 ans aussi fort que le niveau de base de la PA systolique, comme le montrent les statistiques Wald respectives.

En revanche, un profil légèrement différent des prédicteurs de l’hypertension artérielle incidente à 8 ans a été observé chez les participants présentant une intolérance au glucose ou un diabète au départ (tableau 4). Le prédicteur indépendant le plus puissant de l’hypertension artérielle incidente était la présence d’un diabète au moment du second examen, suivi de l’augmentation de la PA systolique et du cholestérol LDL au fil du temps, avec une petite contribution supplémentaire du niveau de base de la PA systolique.

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TABLE 4. Prédicteurs indépendants d’hypertension artérielle incidente après 8 ans chez les participants à la SHS ayant une TA de base <120/80 mm Hg et une intolérance au glucose ou un diabète. Diabète

Variables du modèle b Wald Valeur P (≤) Exp(B) IC à 95 % pour EXP(B)
Lower Upper
Variable entrée à la 1ère étape de la modélisation par régression : âge, sexe, centre de champ, IMC, tour de taille, HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, triglycérides, PA systolique et diastolique, glycémie et statut diabétique lors du premier et du second examen ; pourcentage de variation entre le premier et le second examen de la PA systolique et diastolique, du poids corporel, de la glycémie à jeun, du cholestérol total, du HDL-cholestérol, du LDL-cholestérol, des triglycérides et du tour de taille.
Sexe (1=mâle ; 2=femelle) 0.545 2,87 0,09 1.725 0,918 3.241
Tension artérielle systolique (mm Hg) 0,062 9,67 0.002 1,064 1,023 1.107
Hypertension après 4 ans (1=non ; 2=oui) 1.371 10,65 0,001 3,941 1.730 8,978
Diabète au deuxième examen (1=non ; 2=oui) 1.517 20,00 0,0001 4,558 2,344 8.860
Changement de la PA systolique entre la ligne de base et le deuxième examen (%) 0.043 11,56 0,001 1.043 1,018 1,069
Modification du cholestérol LDL de la ligne de base au deuxième examen (%) 0.009 5,361 0,02 1,009 1,001 1.017

Discussion

Des études antérieures ont montré que l’incidence de l’hypertension artérielle dépend du niveau initial de la PA. La Framingham Heart Study a rapporté que l’incidence de l’hypertension sur 4 ans est passée de 5 % avec une PA optimale à 37 % avec une pression normale élevée chez les personnes de moins de 65 ans et de 16 % à 50 % chez les adultes plus âgés.21 L’obésité et la prise de poids ont également contribué à la progression vers l’hypertension, ce qui a conduit les investigateurs de Framingham à souligner l’importance du contrôle du poids pour la prévention primaire de l’hypertension. Un poids corporel relatif élevé est un facteur prédictif constant d’hypertension incidente dans toutes les populations. Dans l’étude de cohorte de Nimègue22, la prise de poids et la pression artérielle diastolique initiale étaient les prédicteurs les plus forts de l’hypertension diastolique incidente à 18 ans. L’étude Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults23 a rapporté que l’hypertension incidente sur 10 ans chez 5115 jeunes adultes noirs et blancs était le plus fortement prédite par l’âge et la PA systolique initiale, avec des contributions indépendantes supplémentaires de l’IMC, du tour de taille, de l’activité physique, de la consommation d’alcool, de la fréquence du pouls, du tabagisme, de l’éducation et des niveaux d’insuline à jeun, de triglycérides, d’acide urique et de cholestérol HDL. Plus récemment, Borghi et al24 ont comparé l’incidence sur 15 ans de l’hypertension diastolique stable chez 70 adultes ayant une TA4 élevée-normale et des taux de cholestérol élevés ou normaux et ont constaté que l’hypercholestérolémie était associée à une incidence plus élevée d’hypertension après ajustement pour l’âge, la TA initiale, les antécédents familiaux d’hypertension et l’IMC.

Contrairement aux études précédentes, la présente analyse a été réalisée en considérant uniquement les participants ayant une PA normale strictement définie par les critères du Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure5. Cette stratégie a été décidée pour vérifier si la capacité des facteurs de risque métaboliques à prédire l’hypertension artérielle incidente était prédominante dans le contexte d’une PA optimale mais d’une prévalence relativement élevée des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Nous avons trouvé, en fait, un impact substantiel du profil métabolique dans la prédiction de l’hypertension artérielle.

Le scénario qui se dégage de nos résultats est que, en présence d’une PA initiale relativement basse (Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure normal), le profil métabolique et son aggravation au fil du temps sont des prédicteurs forts du développement de l’hypertension artérielle. Ces résultats suggèrent donc que lorsque la pression artérielle est faible, les facteurs de risque athérogènes jouent un rôle majeur dans la rigidification des artères et l’augmentation de la résistance périphérique. En présence d’un métabolisme normal du glucose, l’effet combiné de la répartition initiale de la graisse centrale, de l’augmentation de l’adiposité abdominale et de l’aggravation du profil lipidique était encore plus important que les niveaux initiaux de la PA systolique et son augmentation dans le temps pour prédire l’hypertension artérielle incidente à 8 ans. Il est intéressant de noter que chez les participants dont le métabolisme du glucose était anormal au départ, la présence d’un diabète lors du deuxième examen était le facteur prédictif le plus puissant et, avec l’aggravation du profil lipidique, expliquait la plupart des cas d’hypertension artérielle. Ces effets métaboliques étaient également indépendants de la présence d’hypertension lors de l’examen à 4 ans, ce qui est cohérent avec les preuves d’un raidissement rapide du système artériel exposé au diabète.25

Un autre point intéressant ressortant de nos résultats concerne l’obésité. Bien que l’obésité soit prévalente dans la population SHS, une fois que le profil lipidique et le glucose plasmatique ont été pris en compte, le poids corporel a eu moins d’effet que ce à quoi on s’attendait d’après les rapports d’autres populations, alors que la répartition centrale des graisses semble être importante uniquement lorsque la tolérance au glucose est normale (voir tableau 3). Cet effet différent de la répartition centrale des graisses pourrait être attribuable à la variabilité plus élevée observée chez les participants dont la glycémie est normale que chez ceux dont le métabolisme du glucose est anormal, chez qui l’adiposité centrale était presque toujours présente. Un certain nombre de chercheurs attribuent les conséquences cardiovasculaires négatives de l’obésité à son association avec un ensemble de facteurs de risque, plutôt qu’au fait qu’elle soit un facteur de risque cardiovasculaire causal primaire.26 Il convient de noter que l’obésité serait un facteur de risque causal direct pour l’augmentation des prédicteurs métaboliques11 que nous avons identifiés comme facteurs de risque d’hypertension artérielle incidente dans la présente étude. De plus, des données antérieures indiquent que le risque d’obésité est fortement lié à l’accumulation de graisse intra-abdominale.27,28 Dans l’ensemble, nos résultats suggèrent qu’une altération du métabolisme du glucose, un profil lipidique anormal et des niveaux de tension artérielle élevés et normaux médient largement l’effet de l’obésité centrale dans la prédiction de l’hypertension artérielle incidente. Cependant, nos résultats suggèrent également que la prise en compte du syndrome métabolique en tant qu’entité clinique pourrait aider à identifier les individus à risque de développer une hypertension artérielle. Les efforts de prévention de l’hypertension artérielle pourraient être couronnés de succès avec des interventions visant à améliorer la corpulence et le profil métabolique, ciblées sur les personnes ayant une TA optimale.

En plus des facteurs mis en évidence dans notre analyse, l’habitude de fumer a également été signalée comme un autre prédicteur potentiel de l’hypertension dans différents groupes ethniques,29 peut-être en raison d’une rigidité artérielle accrue. Nos analyses ayant été menées dans une population d’Amérindiens, leur généralisation doit être vérifiée dans d’autres populations, notamment parce que les algorithmes de prédiction du risque sont considérablement affectés par la prévalence et la distribution des facteurs de risque individuels.30 De plus, l’hypertension artérielle dans cette population est principalement systolique,31 et, par conséquent, une étude supplémentaire est nécessaire pour examiner les prédicteurs de l’hypertension diastolique. Cependant, il faut également considérer que les données de cette population se sont avérées à plusieurs reprises précieuses pour comprendre les phénomènes métaboliques associés à l’obésité, à la résistance à l’insuline et au diabète pertinents pour d’autres populations dans lesquelles ces troubles deviennent épidémiques.

Conclusions

L’hypertension artérielle incidente peut être prédite et potentiellement prévenue en prêtant attention au profil métabolique initial et à ses variations défavorables dans le temps, au moins aussi fortement que par la PA initiale. Chez les individus ayant des niveaux de base de TA initialement optimaux, l’obésité abdominale et un profil lipidique anormal jouent des rôles majeurs dans le développement de l’hypertension artérielle.

Perspectives

Il y a des implications de ces résultats pour la prévention cardiovasculaire primaire qui devraient être testées dans des études prospectives. L’hypertension est le principal facteur de risque de mortalité et de morbidité cardiovasculaires, et de nombreux efforts sont consacrés à la réduction de la PA avec des coûts financiers et sociaux élevés et une relative inefficacité des interventions, car seule une proportion relativement faible de la population hypertendue est contrôlée de manière optimale.32,33 Les interventions visant à prévenir ce facteur de risque le plus important pourraient être très efficaces pour aider à réduire le risque cardiovasculaire et les coûts directs et indirects liés à l’hypertension artérielle. Bien que la preuve que les niveaux de PA prédisent une future hypertension n’est ni nouvelle ni surprenante, il est clair que la détection individuelle des valeurs optimales de PA ne permet pas de prédire le développement de l’hypertension. Ainsi, la prise en compte des facteurs supplémentaires mis en évidence dans cette étude pourrait être cruciale dans la mise en place de programmes axés sur la prévention primaire de l’hypertension artérielle.

Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles de l’Indian Health Service.

Ce travail a été soutenu par les subventions HL41642, HL41652, HL41654, HL65521 et M10RR0047-34 des Instituts nationaux de la santé. Nous remercions l’Indian Health Service, les participants à l’étude Strong Heart, les communautés tribales participantes et les coordinateurs des centres de l’étude Strong Heart pour leur aide dans la réalisation de ce projet.

Notes de bas de page

Correspondance à Giovanni de Simone, Division de cardiologie, The New York Presbyterian Hospital-Weill Medical College of Cornell University, 525 East 68th St, New York, NY 10021. E-mail
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