Approccio alla febbre e al mal di schiena

IntRODUZIONE

Il mal di schiena e la febbre non sono disturbi rari, sia in ambito ambulatoriale che ospedaliero. Un’anamnesi e un esame fisico approfonditi aiuteranno il medico a diagnosticare la causa sottostante. La localizzazione del malessere, oltre alle colture e agli studi radiografici pertinenti, sono preziosi per identificare le possibili cause. Quando è sicuro farlo, è consigliabile evitare di iniziare una terapia antimicrobica fino a quando non è stata stabilita un’idea del processo infettivo. Questo capitolo offrirà un approccio alla diagnosi delle potenziali cause di febbre e mal di schiena.

Problema

Il mal di schiena può verificarsi a qualsiasi livello della colonna vertebrale; tuttavia, non tutto il mal di schiena è di origine vertebrale. È importante considerare il dolore che viene riferito da altre aree. Per esempio, i pazienti con colecistite acuta avranno spesso dolore scapolare. I pazienti con pancreatite possono avere un dolore che arriva fino alla parte centrale della schiena. Anche il mal di schiena non è necessariamente dovuto a un processo infettivo, e le cause non infettive devono essere considerate. Vedere la Tabella 1 per le potenziali cause infettive e non infettive basate sulle loro aree di localizzazione. Identificare la localizzazione del dolore e incorporare i sintomi associati aiuterà a determinare se il dolore è riferito o irradiato, e se è dovuto o meno a un processo infettivo.

Diagnosi differenziale

Alcune infezioni muscoloscheletriche possono verificarsi a qualsiasi livello vertebrale (Tabella 1). Queste includono discite, osteomielite, ascessi paraspinali ed epidurali. Un’anamnesi recente di batteriemia è spesso suggestiva di una potenziale infezione ossea o discale, specialmente se c’è una storia di batteriemia prolungata o di artrite piogenica. Le emocolture negative, tuttavia, non escludono un’infezione muscoloscheletrica. Gli agenti patogeni comuni nei pazienti che sono stati recentemente batteremici includono Staphylococcus aureus e Streptococcus spp. Nei pazienti con una nuova diagnosi di infezioni muscoloscheletriche della colonna vertebrale senza una storia recente di batteriemia o chirurgia, l’infezione occulta e l’endocardite devono essere escluse. Gli agenti patogeni comuni spesso visti dopo le procedure ortopediche includono anche Staphylococcus aureus e Streptococcus spp, ma includono anche gli stafilococchi coagulasi-negativi. Non comune negli Stati Uniti, ma meritevole di menzione, è la tubercolosi vertebrale (malattia di Pott). Come manifestazione extra-polmonare della malattia tubercolare, i pazienti con cambiamenti erosivi spinali visti in patologia o radiologia dovrebbero essere valutati per i fattori di rischio della tubercolosi, e dovrebbe essere fatta una colorazione appropriata per cercare bacilli acido-resistenti o formazione di granuloma. Alcune cause non infettive di malattia muscoloscheletrica includono miopatia o spasmo muscolare, osteoartrite, osteoporosi, ernia del disco, fratture da compressione e stenosi spinale. La malattia metastatica alla colonna vertebrale dovrebbe anche essere considerata come circa il 30-70% dei pazienti con un tumore primario hanno metastasi spinali all’autopsia. È il terzo sito più comune di metastasi dopo il polmone e il fegato. Le fonti maligne più comuni di metastasi spinali includono il polmone, la mammella, il tratto gastrointestinale e la prostata (Tabella 2). Le cause non infettive del mal di schiena come la sacroileite possono avere un evento infettivo come la brucellosi o le infezioni associate all’artrite reattiva. La tabella 1 fornisce una diagnosi differenziale dei problemi comuni che si presentano con febbre e mal di schiena. Bisogna anche considerare che la febbre può essere associata alla condizione, ma può anche essere casuale.

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Manifestazioni cliniche

I pazienti si presentano con vari gradi di febbre e vari gradi di dolore alla schiena. Il dolore può essere localizzato o irradiato. Più spesso che no, i sintomi da soli non aiutano a differenziare se la presentazione è infettiva o non infettiva. Gli indizi dall’anamnesi che aiutano a supportare una diagnosi di eziologia infettiva includono l’anamnesi di a) precedente infezione in un’area particolare, b) precedente batteriemia, c) uso di droghe per via endovenosa, d) recente trauma o chirurgia. Di conseguenza, un campione di coltura positivo, una patologia suggestiva di infezione (come un’infiammazione acuta o granulomi necrotizzanti) o valori di laboratorio anormali (come leucocitosi o tassi di sedimentazione elevati) supportano fortemente una diagnosi infettiva. Gli indizi che supportano eziologie non infettive includono anamnesi di a) malattia reumatologica, b) ripetute colture negative, c) prove radiografiche che non supportano l’infezione, e d) patologia o valori di laboratorio che non supportano l’infezione.

In aggiunta agli indizi dall’anamnesi che supportano una diagnosi di eziologia infettiva, alcuni elementi dovrebbero anche servire come “bandiere rosse” o cause di preoccupazione. Un paziente con febbre e dolore alla schiena che ha una storia di abuso di droghe per via endovenosa dovrebbe sottoporsi immediatamente a imaging per valutare l’osteomielite vertebrale o la discite associata a batteriemia ed endocardite. Allo stesso modo, un paziente che è stato recentemente diagnosticato o trattato per la batteriemia che si presenta con nuovo mal di schiena dovrebbe anche essere considerato altamente sospetto per l’osteomielite vertebrale o discite come risultato di ematogeno semina vedi foto . Questo sospetto clinico dovrebbe includere i pazienti in emodialisi e quelli con linee endovenose croniche. La proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione tendono ad essere molto aspecifiche, tuttavia, quando sono molto elevate, dovrebbero essere usate come una richiesta di ulteriore valutazione e ricerca di infezioni occulte. Vedere la Tabella 3 per le potenziali bandiere rosse che suggeriscono un’eziologia infettiva per il mal di schiena.

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Esame fisico

Esame fisico completo dovrebbe essere eseguito; tuttavia, particolare attenzione deve essere prestata ai sistemi particolari dei disturbi presentati. I seguenti risultati dell’esame possono aumentare il sospetto di certe condizioni. Il dolore alla percussione a qualsiasi livello della colonna vertebrale può essere significativo di osteomielite o discite vertebrale. Il dolore che si irradia lungo la schiena, dalla schiena, o alle gambe, può essere suggestivo di malattia del disco, ascesso, o infiammazione che irrita i nervi. Per i pazienti che hanno subito interventi chirurgici recenti, specialmente lungo la schiena, la pelle vicino alle incisioni dovrebbe essere ispezionata da vicino, e se c’è drenaggio, le ferite dovrebbero essere esplorate per vedere se scavano un tunnel più profondo. Questo può indicare un’infezione profonda della ferita alla schiena, un ascesso o un’infezione vertebrale. Il dolore ai fianchi è spesso suggestivo di pielonefrite o di infezioni lungo il sistema di raccolta urologico. L’esame addominale può essere utile se c’è il suggerimento di una malattia del pancreas o della cistifellea con dolore alla schiena che si irradia. L’esame respiratorio con crepitii, evidenza di consolidamento o rumori respiratori anormali può aiutare a isolare la polmonite, l’ascesso o il versamento. I pazienti con mal di schiena che hanno difficoltà a sollevare o piegare le gambe possono avere altri sintomi o valori di laboratorio compatibili con la meningite o l’ascesso dello psoas. Allo stesso modo il dolore nella colonna cervicale è quasi sempre fonte di preoccupazione per la meningite, asettica o batterica. Eruzioni cutanee: vescicolari, crostose o papulose che hanno una distribuzione dermatomica sono coerenti con la varicella-zoster. La tabella 4 fornisce indizi diagnostici che possono essere identificati durante l’esame fisico.

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Risultati di laboratorio

I pazienti che presentano febbre e mal di schiena dovrebbero avere studi di laboratorio diagnostici per aiutare a focalizzare la diagnosi differenziale (tabella 5). Due serie di emocolture fatte prima della somministrazione di antibiotici dovrebbero essere eseguite per tutti i pazienti. Anche se forse più diretto verso la spina dorsale toracica e disturbi del tratto urinario, analisi delle urine e la cultura può anche essere utile come spesso, patogeni urinari anche significare infezioni del flusso sanguigno. La velocità di eritrosedimentazione e la proteina C-reattiva sono marcatori aspecifici, ma se marcatamente elevati possono supportare una diagnosi di infezione profonda come l’osteomielite o l’endocardite. L’emocromo completo di routine e il pannello metabolico completo con gli enzimi epatici dovrebbero essere eseguiti. L’elevazione della conta dei globuli bianchi può essere presente ma non esclude una malattia grave se normale. Anomalie della creatinina possono supportare una patologia renale infettiva o semplicemente richiamare l’attenzione sulla necessità di un aggiustamento della dose di antibiotico. Anomalie degli enzimi epatici possono suggerire una fonte biliare o epatica. Se sono presenti ferite drenanti, una coltura del sito sterile è inestimabile per identificare gli agenti patogeni specifici. Se si sospetta un’osteomielite, una discite o un ascesso paravertebrale, le colture e le biopsie del sito sono della massima importanza e non solo aiuteranno a dirigere la terapia iniziale, ma anche a personalizzare la terapia per patogeni specifici.

L’acquisizione di tessuto nell’area in questione per la patologia, la citologia e la coltura del tessuto non può essere enfatizzata troppo. I campioni patologici mostrano spesso aspetti patognomonici per diagnosi specifiche. Spesso, i campioni patologici riveleranno microrganismi che aiuteranno nella diagnosi, specialmente se non crescono in coltura. Questo è particolarmente vero per gli organismi che a volte sono difficili da isolare, come gli organismi acido-resistenti, le muffe e i funghi. Inoltre, la patologia aiuta a includere o escludere condizioni non infettive (come nella malignità) che possono offuscare la diagnosi. Come per la raccolta dei fluidi, i campioni di tessuto permettono una maggiore quantità per l’analisi e migliorano la possibilità di mettere in coltura gli organismi patogeni. Il tessuto o la biopsia possono essere ottenuti con numerosi mezzi. Il mezzo preferito è tipicamente la raccolta chirurgica del tessuto; tuttavia, questo non è sempre pratico o fattibile. Nei casi in cui è necessario un intervento chirurgico, i campioni chirurgici sono ottimali, soprattutto se sono ottenibili prima della somministrazione di antibiotici. Se si vede un focolaio drenabile o un ascesso, le biopsie guidate dalla TC o dagli ultrasuoni sono metodi sicuri e rapidi per ottenere campioni di tessuto. La biopsia guidata dalla TC è anche un modo accettabile per ottenere l’osso per la patologia e la coltura nei casi di sospetta osteomielite vertebrale o lesioni vertebrali quando la chirurgia non è immediatamente possibile. Permette anche l’acquisizione di tessuto rapidamente, fornendo così tessuto prima della somministrazione di antimicrobici. Le biopsie di radiologia interventistica, come le procedure guidate dalla TAC o dagli ultrasuoni, non dovrebbero sostituire lo sbrigliamento chirurgico; tuttavia, dovrebbero essere utilizzate come complemento alla diagnosi e, occasionalmente, alla terapia.

Per i pazienti con una storia di esposizione alla tubercolosi o fattori di rischio per la tubercolosi, dovrebbe essere eseguito un test cutaneo alla tubercolina. Un test cutaneo negativo non esclude la tubercolosi, tuttavia, e un test positivo può essere falsamente positivo a causa di un errore di lettura o di posizionamento. Una nuova opzione nella diagnostica della tubercolosi è il test QuantiFERON-TB Gold (Cellestis, Valencia CA, USA) che aiuta a rilevare l’infezione latente della tubercolosi e potrebbe avere un ruolo nella diagnosi della malattia attiva. Questo test ELISA rileva l’interferone-gamma nel sangue intero fresco eparinizzato di persone sensibilizzate quando viene incubato con miscele di peptidi sintetici che simulano due proteine presenti nel Mycobacterium tuberculosis. Poiché non reagisce alle proteine comunemente presenti nei micobatteri non tubercolari, è più specifico. Anche se non fornisce necessariamente una diagnosi definitiva, può essere utile nel contesto clinico appropriato.

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Radiologia

Tutti gli studi radiologici hanno qualche limite a causa della possibile sovrapposizione di potenziali eziologie infettive e non infettive nel loro aspetto radiologico. Un riassunto dei potenziali test radiografici iniziali è elencato nella tabella 6. Le radiografie semplici del sito di interesse possono essere utili ma sono spesso limitate nel rilevare la malattia acuta. La più utile di tutte le radiografie semplici è probabilmente la radiografia del torace, specialmente se dimostra una polmonite o un ascesso polmonare. Le radiografie addominali possono dimostrare calcificazioni coerenti con calcoli nel sistema di raccolta. Le radiografie della colonna vertebrale sono generalmente limitate dal punto di vista diagnostico per i pazienti con febbre e mal di schiena; tuttavia, i pazienti con osteomielite di lunga data che hanno erosione ossea possono avere risultati radiografici positivi. Naturalmente, risultati come questi spesso richiedono un follow-up con ulteriori test radiografici.

Tomografia computerizzata (TC)

La scansione diagnostica fornisce più informazioni di qualsiasi altro test radiografico. Poiché offre una visione più dimensionale del corpo, è utile per diagnosticare eziologie di mal di schiena a qualsiasi livello della colonna vertebrale. La TAC è abbastanza sensibile nel rilevare l’osteomielite e la discite. Ha anche una ragionevole capacità di rilevare ascessi paravertebrali e altri difetti dei tessuti molli. Ai fini della febbre e del mal di schiena, il suo più grande punto di forza è probabilmente la sua capacità di rilevare altri reperti che possono causare il rinvio alla schiena come 1) cause polmonari: polmonite, embolo polmonare, versamento pleurico, empiema, 2) difetti dell’albero biliare: colecistite, pancreatite, flemmone pancreatico, ascesso epatico, 3) anomalie renali: nefrolitiasi, idronefrosi, nefronia lobare, 4) altre anomalie muscoloscheletriche o gastrointestinali: ascesso dello psoas o appendicite. La scansione CT offre anche la possibilità di agobiopsia guidata, raccolta di colture e drenaggio.

Risonanza magnetica (MRI)

Ha molti degli stessi vantaggi della TAC; tuttavia, è probabilmente più sensibile e specifica per le anomalie della colonna vertebrale come l’osteomielite o la discite. La MRCP, tuttavia, può aiutare anche l’imaging dell’albero biliare. A causa dell’alta sensibilità e specificità e della capacità di differenziare l’osso infetto dal tessuto adiacente, la RM può essere utilizzata come unico test nella valutazione dell’osteomielite. Il suo beneficio è maggiore nei pazienti che non hanno fratture acute o hardware metallico esistente che può lasciare artefatti. In presenza di febbre e mal di schiena, la risonanza magnetica è probabilmente l’esame migliore da utilizzare per identificare potenziali lesioni ossee che possono derivare da fonti infettive o non infettive.

Scansione nucleare

È probabilmente più limitata nell’impostazione di febbre e mal di schiena; tuttavia, può essere utile, soprattutto nei casi in cui un focus identificabile è sfuggente. Le scansioni che sono spesso impiegate includono le scansioni ossee a tre fasi o la scansione del tecnezio-99m, la scansione del gallio-67 e la scansione dell’indio-111. Queste scansioni tendono ad essere molto aspecifiche e come tali devono essere interpretate con cautela. La sensibilità e la probabilità pre-test variano ampiamente a seconda delle circostanze. Le scansioni ossee tendono ad essere utili per localizzare specifiche anomalie ossee. Sono molto sensibili per rilevare l’osteomielite, ma non sono molto specifiche; ci sono molti falsi positivi a causa della capacità dei test di rilevare anomalie ossee non infettive e infettive. Sono utili per rilevare le metastasi ossee. Le scansioni al gallio sono abbastanza sensibili nel rilevare anomalie spinali in un contesto in cui la risonanza magnetica non è possibile. Come altre scansioni nucleari, i risultati non sono specifici, e il gallio non dovrebbe essere usato da solo per diagnosticare l’osteomielite. La scansione dei globuli bianchi dell’indio è utile per localizzare le aree in cui i leucociti migrano o per rilevare le aree di infiammazione. Sono abbastanza sensibili, ma poiché il tessuto non può essere differenziato dalla scansione all’indio, la definizione è limitata. Il vantaggio della scansione all’indio sta probabilmente nella capacità di trovare potenziali focolai di infezione che prima non erano rilevabili. I risultati devono essere interpretati con cautela, tuttavia, poiché non è sempre possibile dedurre tessuti o sistemi specifici. Da notare che le scansioni nucleari dovrebbero essere selezionate con cautela, poiché l’emivita degli isotopi può proibire ulteriori scansioni nucleari per giorni o settimane. Come per tutti i test radiografici, l’accuratezza dell’interpretazione dipende dall’operatore e l’utilità di questi test varia ampiamente da persona a persona.

Gli ultrasuoni

possono avere qualche beneficio per l’imaging dell’aorta addominale, dei reni e dell’albero biliare. L’ecografia spesso offre anche la possibilità di una biopsia guidata o di un’aspirazione di fluido. È generalmente rapida e non invasiva, ma la sua sensibilità è limitata tranne in situazioni diagnostiche specifiche come la diagnosi di aneurismi aortici e la valutazione della pelvi renale e dell’albero biliare.

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TERAPIA ANTIMICROBIALE EMPIRICA

Per i pazienti che non sono acutamente malati, la terapia antibiotica dovrebbe essere sospesa fino a quando non siano stati eseguiti test diagnostici sufficienti a contribuire alla diagnosi microbiologica, comprese colture e campioni di tessuto. Questi campioni dovrebbero essere ottenuti con rapidità in modo da non ritardare il trattamento precoce. Una volta accertato il sospetto sito di infezione, si può iniziare una terapia antimicrobica empirica. La terapia empirica iniziale dovrebbe essere continuata solo fino a quando non viene isolato un patogeno specifico, a quel punto dovrebbe essere impiegata una terapia mirata per completare il corso del trattamento. Con la febbre e il mal di schiena, la maggior parte della terapia empirica viene iniziata per via endovenosa perché le potenziali infezioni sono di solito gravi. Alcune infezioni possono essere gestite con antibiotici orali e terapia ambulatoriale se i pazienti sono stabili. La terapia empirica deve essere iniziata in base ai sistemi sospetti coinvolti (tabella 7).

I pazienti con infezioni di ferite chirurgiche lungo la colonna vertebrale devono essere coperti per la flora cutanea così come per i possibili patogeni acquisiti in ospedale, compresi gli organismi gram-positivi resistenti. Gli agenti patogeni comuni visti in questo contesto sono Staphylococcus aureus, Streptococcus sp. (incluso Enterococcus sp.) e Stafilococchi coagulasi-negativi. Occasionalmente, vengono isolati bacilli gram-negativi associati all’ospedale. Una scelta ragionevole per la copertura dei cocchi gram-positivi e dei cocchi gram-positivi resistenti è la vancomicina 15mg/kg q12h per una funzione renale normale. Cefepime 2g q12h, piperacillin-tazobactam 3.375g q6h, o ciprofloxacina 400mg q12h sono opzioni per la copertura dei bacilli gram-negativi. Cefepime e piperacillina-tazobactam hanno il vantaggio di un’ulteriore copertura dei gram positivi e la piperacillina-tazobactam aggiunge anche una copertura anaerobica se si sospetta. Per i pazienti con allergia ai beta-lattamici, aztreonam 2g q8h è una scelta ragionevole. Linezolid 600mg q12h, daptomicina 4mg/kg q24h per i tessuti molli, 6mg/kg q 24h per l’osteomielite, e tigeciclina 100mg una volta seguita da 50mg q12h sono anche scelte ragionevoli per infezioni causate da cocchi gram-positivi resistenti. La tigeciclina ha il beneficio aggiunto della copertura di gram-negativi, gram-negativi resistenti e anaerobi. Ci sono pochi studi che suggeriscono che l’infezione della colonna vertebrale e l’ascesso epidurale possono essere gestiti non chirurgicamente. La maggior parte delle autorità di malattie infettive non approverebbe questo approccio. L’evidenza supporta lo sbrigliamento chirurgico e corsi appropriati di terapia antimicrobica mirata. Gli approcci non chirurgici porteranno più frequentemente alla recidiva dell’infezione o al fallimento del trattamento. Occasionalmente gli ascessi epidurali possono essere drenati con l’aiuto della radiologia interventistica, e alcune fonti suggeriscono che questo sia un’aggiunta accettabile alla terapia antibiotica. Lo sbrigliamento chirurgico, tuttavia, non dovrebbe essere negato, se c’è il sospetto di osteomielite, o se un focus non sembra essere drenato adeguatamente.

Per i pazienti con sospette infezioni intra-addominali, gli agenti patogeni coperti dovrebbero includere la flora enterica tra cui bacilli gram-negativi, anaerobi e cocci gram-positivi. Se si sospetta una perforazione intestinale con una significativa contaminazione fecale, anche il lievito dovrebbe essere considerato un patogeno. Scelte ragionevoli includono vancomicina e piperacillina-tazobactam. Clindamicina 900mg q8h e metronidazolo 500mg q8h sono alternative per la copertura anaerobica nel paziente allergico alla penicillina. Il fluconazolo 200-400 mg al giorno è ragionevole per la copertura iniziale del lievito. Se si sospetta un enterococco resistente alla vancomicina, il linezolid dovrebbe prendere il posto della vancomicina.

I pazienti con infezioni genitourinarie dovrebbero essere coperti principalmente per i bacilli gram-negativi. Tuttavia, i pazienti che hanno avuto una strumentazione nel loro tratto urogenitale, o hanno avuto cateterismo, ricoveri ricorrenti, o infezioni polimicrobiche del tratto urinario possono avere anche infezioni da cocci gram-positivi. Le prime scelte ragionevoli includono piperacillina-tazobactam, ciprofloxacina, aztreonam, o cefepime. La copertura per gli organismi resistenti dovrebbe essere considerata nei pazienti con una storia nota di infezione con patogeni resistenti.

Per i pazienti con una sospetta infezione polmonare, il trattamento dovrebbe considerare i fattori di rischio e l’impostazione dell’infezione. Per i casi di polmonite acquisita in comunità, il trattamento deve seguire le linee guida stabilite dall’American Thoracic Society e dall’Infectious Disease Society of America. Le infezioni nosocomiali devono includere la copertura dei bacilli gram-negativi e dei patogeni resistenti, e spesso può essere necessaria l’aggiunta di linezolid o vancomicina per i cocchi gram-positivi resistenti. La copertura dei gram-negativi resistenti può richiedere l’uso di imipenem-cilastatina 500mg q6h o meropenem 1g q8h. Come sempre, una volta che i patogeni sono isolati, le scelte antibiotiche devono essere ristrette per la terapia diretta. Nei casi in cui c’è un ascesso polmonare o un empiema, la coltura e il drenaggio del liquido sono della massima importanza. Per i pazienti con malattia polmonare coerente con emboli settici, il trattamento dovrebbe essere diretto al sospetto patogeno trasportato dal sangue. Questi sono di solito, ma non sempre, cocchi gram-positivi.

Gestione non antibiotica

Come regola generale nelle malattie infettive, un paziente con un focolaio di infezione drenabile deve essere rimosso perché la terapia antimicrobica sia efficace. Per i pazienti con febbre e mal di schiena, ci sono diverse aree potenziali in cui la gestione non antimicrobica sarebbe utile. Quando possibile, gli ascessi dovrebbero essere drenati e il tessuto necrotico dovrebbe essere sbrigliato. Per le infezioni profonde dei tessuti, specialmente l’osteomielite e la discite, l’intervento chirurgico è il passo più importante per ottenere una cura microbiologica. La terapia non antibiotica come il controllo del dolore e talvolta gli steroidi dovrebbero essere considerati caso per caso per le cause infettive e non infettive del mal di schiena. In particolare, gli steroidi per i pazienti con mal di schiena dovuto alla malattia metastatica saranno spesso utili per il sollievo sintomatico del dolore dovuto alla distruzione ossea, e occasionalmente il dolore neurologico che ha origine dall’impingement dei nervi. Gli antipiretici sono essenziali per mantenere il comfort del paziente; tuttavia, dovrebbero essere usati solo quando necessario e non necessariamente come risposta a una temperatura elevata. In molti casi, i pazienti che hanno la febbre sono asintomatici, e una curva della febbre alterata a seguito di antipiretici o steroidi può mascherare la dichiarazione di infezione.

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FINITI PER IL MONITORAGGIO DELLA TERAPIA

La maggior parte delle infezioni senza un focus profondo e senza osteomielite o discite richiedono 14 giorni di terapia antibiotica oltre alla rimozione del focus di infezione. Per esempio, in un caso di ascesso dei tessuti molli, quattordici giorni di antibiotico appropriato dato dopo il drenaggio dell’ascesso dovrebbero essere sufficienti. Per i casi in cui ci può essere un’infezione residua o in cui la penetrazione degli antibiotici nei tessuti è incerta, possono essere necessari cicli più lunghi. Come regola generale, l’osteomielite e la discite richiedono almeno sei settimane di terapia antibiotica dopo l’incisione e il drenaggio. La maggior parte dei risultati sono misurati sulla base del successo clinico. Occasionalmente, ripetere gli studi radiografici, specialmente per l’osteomielite vertebrale e la discite, può essere utile per guidare la durata della terapia e per assicurare la risoluzione dell’infiammazione. Per i casi di osteomielite spinale, l’imaging di follow-up può essere una modalità utile per valutare il miglioramento. L’imaging di follow-up dovrebbe essere eseguito vicino alla fine di un ciclo di terapia antibiotica. I pazienti che hanno avuto una gestione operativa e un ciclo di antibiotici dovrebbero avere un miglioramento nell’aspetto radiografico. Ci può essere ancora qualche infiammazione residua, e un ulteriore trattamento sarà una decisione clinica. I pazienti che hanno un peggioramento nell’aspetto richiederanno probabilmente un ulteriore debridement chirurgico e corsi più lunghi di antibiotici. Nei pazienti che non hanno avuto una gestione operativa oltre a un ciclo di antibiotici, i tassi di guarigione sono generalmente più bassi. Se c’è stato un miglioramento, dovrebbero essere considerati corsi più lunghi di antibiotici; tuttavia, se c’è stato un peggioramento, lo sbrigliamento chirurgico dovrebbe essere eseguito prima di somministrare qualsiasi ulteriore terapia antimicrobica. In ogni caso in cui è necessario un intervento chirurgico, si devono ottenere ulteriori colture e campioni per garantire un’adeguata copertura degli organismi patogeni.

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COMPLICAZIONI E GESTIONE

I pazienti con febbre e mal di schiena hanno il potenziale per corsi complicati se non gestiti in modo adeguato la prima volta. L’infezione persistente della colonna vertebrale può portare all’erosione dei corpi vertebrali, al collasso vertebrale, al danno neurologico o al dolore cronico, e potenzialmente alla paralisi. Gli ascessi non drenati dell’addome possono portare all’estensione dell’ascesso e occasionalmente alla batteriemia. Le infezioni dell’albero biliare possono anche progredire fino a una sepsi schiacciante. Gli ascessi dello psoas possono anche formarsi come risultato del coinvolgimento di una struttura contigua. Complicazioni come queste dovrebbero essere gestite caso per caso e una gestione appropriata dovrebbe essere usata per limitare ulteriori peggioramenti e, si spera, portare a un miglioramento.

CONCLUSIONE

La febbre e il mal di schiena possono essere una sfida diagnostica. Le chiavi per una diagnosi e un trattamento di successo includono un’anamnesi e un esame fisico approfonditi e l’uso di bandiere rosse e componenti chiave della storia per restringere il differenziale. Spesso una terapia antimicrobica prematura può ridurre la finestra della diagnosi microbiologica se non sono stati ottenuti adeguati campioni diagnostici prima della terapia. Quando possibile, gli antibiotici dovrebbero essere negati al paziente non acutamente malato fino a quando questi campioni possono essere ottenuti. Questo dovrebbe essere fatto con rapidità in modo da non ritardare il trattamento precoce. Per i pazienti che sono acutamente malati, la terapia empirica dovrebbe essere iniziata, ma anche studi diagnostici appropriati dovrebbero essere eseguiti in modo tempestivo. I test radiografici sono utili per localizzare la malattia o confermare la diagnosi. Una volta che una diagnosi microbiologica è stata fatta, la terapia antimicrobica dovrebbe essere ristretta per colpire patogeni specifici.

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LISTA DI LETTURA

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