Near miss (sicurezza)

La segnalazione di near miss da parte degli osservatori è una tecnica consolidata di riduzione degli errori in molte industrie e organizzazioni:

AviationEdit

Negli Stati Uniti, l’Aviation Safety Reporting System (ASRS) ha raccolto rapporti volontari confidenziali di close call da piloti, assistenti di volo, controllori del traffico aereo dal 1976. Il sistema è stato istituito dopo che il volo TWA 514 si è schiantato durante l’avvicinamento al Dulles International Airport vicino a Washington, D.C., uccidendo tutti gli 85 passeggeri e sette membri dell’equipaggio nel 1974. L’indagine che seguì scoprì che il pilota aveva frainteso una risposta ambigua da parte dei controllori del traffico aereo di Dulles, e che in precedenza un’altra compagnia aerea aveva informato i suoi piloti, ma non altre compagnie, di un simile incidente. L’ASRS identifica le carenze e fornisce dati per la pianificazione di miglioramenti alle parti interessate senza un’azione normativa. Alcune regole di sicurezza familiari, come spegnere i dispositivi elettronici che possono interferire con le apparecchiature di navigazione, sono un risultato di questo programma. Grazie alle osservazioni dei near miss e ad altri miglioramenti tecnologici, il tasso di incidenti mortali è sceso di circa il 65%, fino a un incidente mortale su circa 4,5 milioni di partenze, da uno su quasi 2 milioni nel 1997.

Nel Regno Unito, una segnalazione di near miss nell’aviazione è conosciuta come “airprox”, un pericolo in prossimità dell’aria, dalla Civil Aviation Authority. Dall’inizio della segnalazione, i quasi incidenti aerei continuano a diminuire.

Servizi di soccorso antincendioModifica

Il tasso di morti e feriti dei vigili del fuoco negli Stati Uniti è rimasto invariato negli ultimi 15 anni, nonostante i miglioramenti nei dispositivi di protezione personale, nelle apparecchiature e la diminuzione degli incendi strutturali. Nel 2005, è stato istituito il National Fire Fighter Near-Miss Reporting System, finanziato da sovvenzioni della U.S. Fire Administration e della Fireman’s Fund Insurance Company, e approvato dall’International Associations of Fire Chiefs and Fire Fighters. Ogni membro della comunità dei vigili del fuoco è incoraggiato a presentare un rapporto quando è coinvolto, è testimone o viene informato di un evento mancato. Il rapporto può essere anonimo e non viene inoltrato a nessuna agenzia di regolamentazione.

Forze dell’ordine e sicurezza pubblicaModifica

Un totale di 1.439 agenti delle forze dell’ordine statunitensi sono morti in servizio negli ultimi 10 anni, una media di una morte ogni 61 ore o 144 all’anno. Ci sono stati 123 agenti delle forze dell’ordine uccisi in servizio nel 2015. Nel 2014 è stato istituito il Law Enforcement Officer (LEO) Near Miss Reporting System, con il sostegno finanziario dell’Ufficio dei servizi di polizia orientati alla comunità (Ufficio COPS) del Dipartimento della Giustizia degli Stati Uniti. Dal suo lancio, il sistema LEO Near Miss ha stabilito approvazioni e partnership con il National Law Enforcement Officers’ Memorial Fund (NLEOMF), l’International Association of Chiefs of Police (IACP), l’International Association of Directors of Law Enforcement Standards and Training (IADLEST), l’Officer Down Memorial Page (ODMP) e l’organizzazione Below 100. La Police Foundation, un’organizzazione nazionale indipendente senza scopo di lucro, gestisce il sistema e ha ricevuto ulteriore supporto dalla Motorola Solutions Foundation. I membri delle forze dell’ordine devono presentare rapporti volontari quando sono coinvolti o hanno assistito o sono venuti a conoscenza di un evento di near-miss. I rapporti di near miss richiedono pochi minuti per essere presentati, possono essere presentati in modo anonimo e non vengono inoltrati alle agenzie di regolamentazione o investigative, ma vengono utilizzati per fornire analisi, politiche e raccomandazioni di formazione alla comunità delle forze dell’ordine.

HealthcareEdit

AORN, un’organizzazione professionale statunitense di infermieri registrati in ambito perioperatorio, ha messo in atto un sistema di segnalazione volontaria di near miss chiamato SafetyNet che copre reazioni a farmaci o trasfusioni, problemi di comunicazione o consenso, pazienti o procedure sbagliate, interruzione della comunicazione o malfunzionamenti tecnologici. Un’analisi degli incidenti permette di emettere avvisi di sicurezza per i membri dell’AORN.

Il Dipartimento dei Veterani degli Stati Uniti (VA) e la National Aeronautics and Space Administration (NASA) hanno sviluppato il Patient Safety Reporting System sul modello dell’Aviation Safety Reporting System per monitorare la sicurezza dei pazienti attraverso rapporti volontari e riservati.

RailEdit

CIRAS (Confidential Incident Reporting and Analysis System) è un sistema di segnalazione riservato modellato sull’ASRS e originariamente sviluppato dall’Università di Strathclyde per l’uso nell’industria ferroviaria scozzese. Tuttavia, dopo l’incidente ferroviario di Ladbroke Grove, John Prescott ne ha ordinato l’uso in tutta l’industria ferroviaria del Regno Unito. Dal 2006 il CIRAS è gestito da un’associazione di beneficenza autonoma.

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