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Diagnostic différentiel

PETER J. KAPLAN, MD : La patiente est une femme de 40 ans immunodéprimée avec un LED avancé et une infection pleuropulmonaire aiguë. Elle s’est présentée avec une histoire de 3 jours de forte fièvre avec dyspnée, toux produisant du mucus, et diarrhée. L’examen a révélé une tachycardie, de la fièvre, une hypotension et un délire apparent. Elle présentait une pancytopénie, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et une hyponatrémie. J’inclus l’hyponatrémie même si le rapport de cas indique que son sodium sérique est de 136 mEq/L. (La valeur normale dans le service des urgences à cette époque était de 147 mEq/L.) Elle avait également des élévations cholestatiques dans ses tests de fonction hépatique. L’électrocardiogramme a montré une tension basse, ce qui suggère la possibilité d’un épanchement péricardique. Sa radiographie pulmonaire a révélé des infiltrats lobaires avec des épanchements bilatéraux, plus importants à droite. La paracentèse a révélé une ascite essentiellement « bénigne ». Elle a rapidement évolué vers un choc septique avec insuffisance respiratoire, insuffisance rénale et collapsus cardiovasculaire malgré une antibiothérapie à large spectre. Elle a également reçu de l’acyclovir, des stéroïdes à dose d’effort et du filgrastim. Une thoracentèse a été réalisée, révélant un exsudat. Le nombre de globules blancs du liquide pleural était relativement faible, mais les neutrophiles étaient prédominants. La coloration de Gram n’a identifié aucun organisme. Une thoracentèse répétée a révélé un liquide hémorragique. Au cours de son hospitalisation, du fluconazole et du métronidazole ont été ajoutés. La patiente a subi une lésion du système nerveux central et l’assistance a été retirée.

Je soupçonne que la patiente a eu une pneumonie bactérienne aiguë avec ou sans empyème, mais nous devons également envisager une pneumonie fongique aiguë, car elle était à risque d’infections opportunistes. On peut également envisager une septicémie de la ligne, avec embolie pulmonaire septique. Cependant, le cathéter n’a été posé que 5 jours avant son admission et il est peu probable qu’il se soit infecté si gravement au cours de ces 5 jours pour entraîner une détérioration aussi profonde. L’endocardite infectieuse est également une possibilité en raison de sa chirurgie récente et de l’insertion de la ligne, qui aurait pu être compliquée par l’ensemencement bactérien des valves cardiaques, en particulier du côté droit.

Je dois mentionner certaines causes non infectieuses potentielles de sa détérioration. La thromboembolie veineuse est une complication fréquente chez les patients atteints de LED, qui présentent un risque élevé de caillots veineux profonds. Cette patiente n’a pas d’antécédents d’anticorps anticardiolipine, de lupus anticoagulant ou de thrombose veineuse profonde, mais je soupçonne qu’elle avait un certain degré d’inactivité en raison de sa maladie chronique et de ses récentes hospitalisations. La thrombo-embolie veineuse peut se présenter avec toutes sortes d’anomalies sur la radiographie pulmonaire, et ces patients peuvent rapidement se détériorer, devenir hypotendus et mourir.

La pneumopathie lupique est généralement classée comme aiguë ou chronique. Ce patient ne présentait aucun signe de pneumopathie chronique, mais une pneumopathie aiguë est possible. L’évolution de la pneumopathie aiguë est rapide, mais il s’agit généralement d’un processus interstitiel bilatéral qui ne devrait pas aller jusqu’au choc septique. Enfin, une lésion pulmonaire induite par la cyclophosphamide est possible, car elle venait de commencer un traitement à la cyclophosphamide 5 jours avant son admission. Cependant, les lésions pulmonaires induites par le cyclophosphamide surviennent généralement après des doses plus élevées de ce médicament, 10 fois plus élevées que ce que cette patiente a reçu.

Je pense que la patiente a eu une pneumonie compliquée. La question se résume à l’étiologie afin d’effectuer un traitement approprié. Celle-ci dépend de multiples facteurs : l’hôte, l’environnement et l’organisme. Nous avons tendance à catégoriser les pneumonies comme étant soit acquises par la communauté (chez des hôtes sains ou anormaux), soit nosocomiales (1). Cette patiente s’est présentée chez elle, il est donc possible qu’elle ait eu une pneumonie acquise dans la communauté. Cependant, elle avait aussi été hospitalisée récemment, ce qui était suffisant pour la coloniser avec des pathogènes endémiques à un milieu hospitalier. De plus, elle a été soumise à une instrumentation avec intubation endotrachéale pour l’insertion du Port-A-Cath. Cela a considérablement augmenté son risque d’infection nosocomiale des voies respiratoires ainsi que de pneumonies par aspiration. Les expositions endémiques ou zoonotiques constituent d’autres préoccupations environnementales. Il n’y a vraiment aucune raison de suspecter des expositions zoonotiques dans ce cas sur la base de l’histoire fournie.

Les pneumonies peuvent être considérées comme typiques ou atypiques. La pneumonie bactérienne typique peut être lobaire ou segmentaire, mais nous n’avons pas tendance à voir des anomalies radiographiques diffuses. La pneumonie typique est généralement envisagée chez les patients qui se présentent dans les deux jours suivant l’apparition des symptômes, et les symptômes comprennent généralement la dyspnée, la toux productive d’expectorations purulentes et la prostration. En revanche, la pneumonie atypique a souvent une évolution plus indolente, avec une toux non productive et une variété de signes extrapulmonaires proéminents dans la présentation. Les radiographies révèlent généralement des infiltrats interstitiels ou alvéolaires bilatéraux dans la pneumonie atypique. Une cavitation peut suggérer la présence d’organismes nécrosés ou d’anaérobies après aspiration. La radiographie pulmonaire peut aider à formuler le diagnostic différentiel, mais elle peut induire en erreur.

Il est important, bien sûr, de poser le bon diagnostic étiologique afin de mettre en œuvre le traitement adéquat. L’étiologie de la pneumonie n’est identifiée que dans environ la moitié des cas où l’on tente de le faire, et le patient peut ne pas être guéri même si nous identifions la source et instituons un traitement approprié. Nos principales méthodes de diagnostic reposent sur l’étude des expectorations et du liquide pleural, les hémocultures et les tests invasifs tels que la bronchoscopie. Les échantillons d’expectoration sont soumis à une coloration de Gram et à des cultures. Les hémocultures sont positives dans 10 à 20 % des cas (2). La culture du liquide pleural en présence d’un empyème peut donner lieu à une croissance bactérienne dans 20 à 40 % des cas si elle est réalisée avant l’instauration d’un traitement antibiotique. Des tests sont en cours de développement ou existent déjà pour certains organismes pour lesquels des antigènes ou des anticorps spécifiques peuvent être mesurés dans le sérum ou pour lesquels des cibles protéiques peuvent être identifiées dans les échantillons d’expectoration. Des tests de réaction en chaîne par polymérase sont également en cours de développement pour identifier certains organismes.

Ce patient était assez compromis. En plus d’être atteinte du LED, qui affecte toutes les composantes de l’immunité, elle avait été sous corticostéroïdes à forte dose pendant une longue période. Elle souffrait également de maladies rénales et hépatiques chroniques, qui prédisposent toutes deux à certains types de pneumonie, en particulier la pneumonie à Gram négatif. Elle a récemment été intubée pour son Port-A-Cath, ce qui implique une compromission directe des voies respiratoires. Elle venait de commencer une chimiothérapie au cyclophosphamide. Son taux de neutrophiles était probablement en baisse, et cela peut avoir été l’insulte finale qui a permis à la pneumonie de commencer.

Quelles sont les possibilités virales ? Il est peu probable que ce patient soit mort d’une pneumonie virale. Si l’on considère les causes les plus courantes de pneumonie virale, la grippe et la varicelle en sont les principales. Cependant, ce patient est tombé malade tard dans la saison de la grippe, ce qui rend cette hypothèse moins probable. La pneumonie grippale a tendance à être bilatérale, avec des infiltrats interstitiels plutôt que lobaires. Elle a pu souffrir d’une maladie virale sous-jacente qui l’a prédisposée à une surinfection bactérienne, comme la grippe est connue pour le faire, mais elle était en bonne santé lorsqu’on lui a posé son Port-A-Cath. Je doute qu’elle ait eu la grippe. Aucune lésion cutanée n’a été décrite pour étayer un diagnostic de pneumonie varicelleuse (3). Nous n’avons pas d’antécédents connus de voyages dans les États des Four Corners, bien que cela ne soit pas nécessaire pour contracter une pneumonie virale Sin Nombre. Des cas de pneumonie à hantavirus ont été décrits au Texas, mais une exposition à des excréments de souris sylvestres est nécessaire (4). La pneumonie à cytomégalovirus est une possibilité chez cette patiente, car elle était immunodéprimée. La pneumonie à cytomégalovirus a tendance à être indolente et à ne pas mettre la vie en danger. Il n’est pas non plus typique d’avoir une consolidation de 1 ou 2 lobes dans une maladie à cytomégalovirus.

La maladie mycobactérienne mérite d’être envisagée chez toute personne présentant une pneumonie ou des infiltrats sur la radiographie pulmonaire, en raison de la prévalence de la tuberculose. La tuberculose pulmonaire primaire est souvent unilatérale et peut toucher le lobe inférieur plutôt que le lobe supérieur ; elle peut également être associée à un épanchement. Il ne s’agit presque jamais d’une maladie de type fulminant. Chez les patients immunodéprimés, elle est plus agressive, mais elle ne se transforme pas en choc septique à moins qu’une infection bactérienne secondaire ne soit présente.

Les organismes fongiques doivent également être pris en compte. La blastomycose et la coccidioïdomycose sont endémiques dans certaines régions. La blastomycose provoque effectivement des infiltrats pulmonaires. Elle est plus endémique dans le sud-est des Etats-Unis et est associée à des lésions cutanées, qui ne correspondent pas à ce cas. La coccidioïdomycose est endémique dans les états désertiques de l’ouest. En fait, le développement de la coccidioïdomycose ne nécessite pas une exposition récente mais peut résulter de l’activation d’une exposition ancienne. La réactivation d’une maladie latente se produit le plus souvent chez les personnes immunodéprimées comme ce patient. Le cryptococcus, qui est un organisme ubiquitaire, devrait être présent de façon plus indolente avec des infiltrats bilatéraux de type nodulaire.

La mucormycose est peu fréquente. Elle est particulièrement observée chez les patients présentant une acidocétose diabétique, une neutropénie prolongée, des états de surcharge en fer et une malnutrition sévère. Bien que cette patiente ait développé une neutropénie, celle-ci était récente et probablement secondaire à son traitement au cyclophosphamide. Une mucormycose serait plus probable si la neutropénie avait été présente pendant une période prolongée. La mucormycose provoque généralement des infections dans les voies aériennes supérieures, classiquement les sinus, provoquant une infection invasive nécrotique des sinus maxillaires (5).

La pneumocystose est devenue une maladie courante chez les patients immunodéprimés et immunosupprimés, qui sont souvent traités par des prophylaxies empiriques en raison de sa prévalence. Cette maladie est typiquement bilatérale, bien que la radiographie pulmonaire puisse être sans particularité. Les épanchements sont extrêmement rares. La maladie peut évoluer vers une insuffisance respiratoire mais généralement pas vers un choc septique.

Le candida est un organisme fongique qui pourrait entraîner un choc septique. Il serait inhabituel de voir une candidose se présenter sous la forme d’une pneumonie, mais le patient a été mis sous fluconazole, donc cela a pu être une considération des médecins traitants. Une colonisation accrue de la muqueuse par des candidoses a été observée chez des patients traités par des immunosuppresseurs chroniques et ayant été sous antibiotiques. S’il s’agissait d’une candidose, il est plus probable qu’elle soit due à une infection du cathéter à demeure, qu’il s’agisse de celui qui a été posé chirurgicalement 5 jours avant la consultation ou d’un cathéter intraveineux antérieur. Le Candida est diagnostiqué facilement avec des hémocultures standard (3), et nous n’avons aucune description d’hémocultures positives dans les premières 24 à 48 heures de sa présentation.

L’histoplasmose, en particulier l’histoplasmose disséminée progressive, a réémergé avec le SIDA et l’utilisation accrue de médicaments immunosuppresseurs (6). Cette maladie se présente généralement avec des infiltrats nodulaires bilatéraux et parfois avec des adénopathies. Elle peut être une infection primaire ou être réactivée avec l’apparition d’une immunodépression. En général, les patients atteints d’histoplasmose présentent une hépatosplénomégalie et des ulcères muqueux dans le tractus gastro-intestinal, qui saignent souvent en raison d’une CIVD. Les organismes peuvent parfois être vus à l’intérieur des neutrophiles sur un frottis de sang périphérique. Ils peuvent être identifiés sur des hémocultures par lyse centrifuge, mais mettent une semaine ou deux à se développer.

L’aspergillose invasive mérite d’être mentionnée. L’aspergillus est un organisme ubiquitaire aéroporté, que nous voyons classiquement après des épisodes neutropéniques prolongés (3). En général, les unités de transplantation de moelle osseuse ou d’autres types d’unités de transplantation sont les plus concernées par cet organisme. Il se présente comme une pneumonie incessante avec une invasion vasculaire et des métastases sur la peau et d’autres organes. L’analyse des expectorations peut révéler des hyphes, mais une bronchoscopie est souvent nécessaire pour obtenir des lavages ou des biopsies pour une histopathologie caractéristique. Certaines nouvelles techniques de diagnostic sont en cours de développement, notamment les tests d’antigènes sériques, qui faciliteront le diagnostic (7). L’aspergillose est peu probable chez cette patiente car elle était neutropénique depuis seulement quelques jours.

Je voudrais passer à ce que je pense être la cause la plus probable de sa maladie : la pneumonie bactérienne. Avec la pneumonie bactérienne, nous avons des organismes peu communs, conventionnels et atypiques. Parmi les organismes peu communs qui provoquent des pneumonies fulminantes, on trouve l’anthrax et la peste. Il s’agit d’organismes zoonotiques qui font maintenant partie des arsenaux biologiques de certains groupes militaires. Il n’y a pas d’antécédents qui suggèrent une telle exposition. La tularémie est une autre infection zoonotique. Nous n’avons aucun antécédent de manipulation de lapins, d’oiseaux ou de souris.

La nocardiose est assez opportuniste et peut provoquer une pneumonie progressive et mortelle. Elle a tendance à être un peu plus indolente et est associée à des métastases au cerveau.

Le pneumocoque est la plus fréquente des pneumonies bactériennes. Nous l’observons chez les patients immunocompétents et immunodéprimés. Ceux qui présentent des anomalies immunologiques ou spléniques ont un risque plus élevé de bactériémie et de septicémie (2). Cette infection fait suite à la colonisation de l’oropharynx par Streptococcus pneumoniae et se présente typiquement avec une consolidation, parfois avec un épanchement pleural. Les patients peuvent évoluer vers une septicémie, un choc et une CIVD, ce qui est compatible avec la présentation de ce patient. Le diagnostic est concluant dans environ 50 % des cas, et les hémocultures des patients septiques sont plus susceptibles d’être positives. Les chances de récupérer des bactéries dans les expectorations ou le liquide pleural sont accrues chez les patients très toxiques. Le pneumocoque mérite d’être pris en considération principalement en raison de sa prévalence.

Les infections à staphylocoque sont considérées comme sensibles à la méthicilline (MSSA) ou résistantes à la méthicilline (MRSA). Généralement, les infections à staphylocoques sont hématogènes (3). Chez les patients hospitalisés, ces agents pathogènes sont observés dans les cathéters à demeure, les plaies chirurgicales ou non chirurgicales et diverses autres sources. L’acquisition broncho-pulmonaire survient généralement après une colonisation nasale, qui se produit chez 20 à 40 % des individus normaux (8). La pneumonie staphylococcique a été associée à des infections virales des voies respiratoires inférieures, bien que l’une ou l’autre puisse survenir sans l’autre. La pneumonie staphylococcique est une pneumonie suppurative, évoluant fréquemment vers une nécrose et une atteinte pleurale avec empyème. Certains patients atteints d’une maladie staphylococcique présentent un syndrome de choc toxique, mais celui-ci doit être associé à une éruption cutanée diffuse, ce qui n’était pas le cas chez ce patient. Staphylococcus aureus est assez facilement mis en culture et identifié à partir des expectorations, du sang et d’autres fluides corporels lorsqu’il est présent dans des infections aiguës.

Les aérobies gram-négatifs sont ceux que nous transportons généralement avec nous par voie entérique. Les personnes immunodéprimées et celles qui ont été traitées par des agents bloquant l’acidité ou des antiacides pendant de longues périodes ont une incidence plus élevée de colonisation de l’estomac et de l’oropharynx par ces organismes. Cette patiente présentait un risque de colonisation par ces organismes et donc d’infection ultérieure. Il est tout à fait possible qu’elle ait déjà été colonisée par ces organismes dans les voies respiratoires et que son intubation pour la pose d’un cathéter ait servi de porte d’entrée au poumon pour ces organismes. Le choc est médié par une endotoxine et peut accompagner une pneumonie. Le pire des bâtonnets gram-négatifs serait Pseudomonas (9). Pseudomonas est un organisme opportuniste, et nous constatons sa colonisation chez environ 50 % des patients hospitalisés dont on obtient des cultures d’expectoration. Lorsque la colonisation par Pseudomonas évolue vers une pneumonie, celle-ci est souvent nécrosante et se transforme en bactériémie avec un choc médié par les endotoxines. Cette situation est plus susceptible de se produire chez les patients immunodéprimés. Cet organisme est assez facilement mis en culture avec les techniques de laboratoire standard.

Tous ces organismes bactériens sont des causes possibles de la maladie de la patiente. Les médicaments antimicrobiens qu’elle recevait auraient dû couvrir tous ces organismes. Cependant, comme il s’agissait d’une patiente immunodéprimée et neutropénique, le traitement avec les antibiotiques appropriés n’a peut-être pas suffi à la guérison.

Lorsque nous pensons à une pneumonie atypique, nous pensons généralement à mycoplasma, Chlamydia et Legionella. La présentation atypique a tendance à être plus indolente, avec une toux non productive et des résultats extrapulmonaires (2). Cependant, Legionella peut se présenter sous une forme aiguë et fulminante. Lors du traitement de ce type d’infection, de fortes concentrations intracellulaires d’antibiotiques sont nécessaires ; un ensemble d’antibiotiques différent de ceux prescrits pour les pneumonies typiques est généralement utilisé. La durée du traitement est généralement plus longue et une immunité à médiation cellulaire est nécessaire pour la guérison. Les légionelles peuvent être acquises dans la communauté ou nosocomiales. Il a été démontré que les patients immunodéprimés, les alcooliques, les fumeurs ayant un historique de >50 paquets-années, ou les patients souffrant d’insuffisance rénale, de bronchopneumopathie chronique obstructive ou de diabète sont plus exposés à cette infection. Comme dans le cas de ce patient, les patients se présentent souvent avec des plaintes de diarrhée, des maux de tête et une altération de l’état mental. Une hyponatrémie est également décrite dans la Legionella, de même que des anomalies des tests de la fonction hépatique (10).

Le diagnostic de la pneumonie à Legionella est plus difficile que celui des pneumonies typiques car la coloration de Gram de l’expectoration montre rarement des organismes. Legionella présente une coloration de Gram négative mais est fréquemment difficile à apprécier car elle ne tient pas bien la coloration et est un petit bâtonnet. La culture de Legionella nécessite un milieu qui est généralement obtenu sur demande spéciale du laboratoire en cas de suspicion de Legionella. La culture de l’organisme est plus longue que celle de la plupart des autres bactéries. Il existe d’autres tests diagnostiques : les colorations par anticorps fluorescents directs (DFA) des expectorations sont un peu moins spécifiques que la culture, et le test de l’antigène urinaire est rapide mais ne capte que les sérums du groupe 1. Heureusement, les sérums du groupe 1 causent 80 % des pneumonies à Legionella, de sorte que le test de l’antigène urinaire est un complément utile aux cultures lorsque cet organisme est suspecté (11).

En résumé, je pense que cette patiente était une femme immunodéprimée souffrant d’une pneumonie bactérienne aiguë, probablement avec un empyème pleural et un choc septique. Je privilégie Legionella par rapport à Pseudomonas en raison des autres constatations extrapulmonaires lors de la présentation et du fait qu’aucun des antibiotiques utilisés chez cette patiente ne couvrait spécifiquement Legionella.

Il s’agit d’une infection à Legionella.

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