Equinococose

A equinocococose humana é uma doença zoonótica (uma doença que é transmitida ao homem a partir dos animais) que é causada por parasitas, nomeadamente as ténias do género Echinococcus. A equinococose ocorre em 4 formas:

  • equinocococose quística, também conhecida como doença hidatidada ou hidatidose, causada por infecção com um complexo de espécies centrado em Echinococcus granulosus;

  • p>equinocococose alveolar, causada por infecção com E. multilocularis;
  • p>duas formas de equinocococose neotropical: policística causada por infecção com E. vogeli; e
  • p>unicístico causado por E. oligarthrus.

As duas formas mais importantes, que são de relevância médica e de saúde pública no ser humano, são a equinococose cística (EC) e a equinocococose alveolar (AE).

Transmissão

Um número de animais herbívoros e omnívoros actuam como hospedeiros intermediários de Echinococcus. Eles são infectados pela ingestão dos ovos do parasita em alimentos e água contaminados, e o parasita desenvolve-se então em fases larvares nas vísceras.

Carnívoros actuam como hospedeiros definitivos do parasita, e albergam a ténia madura no seu intestino. Os hospedeiros definitivos são infectados através do consumo de vísceras de hospedeiros intermediários que contêm as larvas do parasita.

Humans actuam como os chamados hospedeiros intermediários acidentais, no sentido em que adquirem a infecção da mesma forma que outros hospedeiros intermediários, mas não estão envolvidos na transmissão da infecção ao hospedeiro definitivo.

São reconhecidos genótipos distintos de E. granulosus, alguns com preferências distintas de hospedeiros intermediários. Alguns genótipos são considerados espécies distintas de E. granulosus. Nem todos os genótipos causam infecções nos seres humanos. O genótipo que causa a grande maioria das infecções por equinococose cística nos humanos é mantido principalmente num ciclo cão-cão-cachorro, mas vários outros animais domésticos também podem estar envolvidos, incluindo cabras, suínos, bovinos, camelos e iaques.

A equinococose alveolar ocorre geralmente num ciclo de vida selvagem entre raposas ou outros carnívoros com pequenos mamíferos (na sua maioria roedores) agindo como hospedeiros intermediários. Os cães e gatos domesticados também podem actuar como hospedeiros definitivos.

Sinais e sintomas

Equinocococose cística / doença hidatida

Infecção humana com E. granulosus leva ao desenvolvimento de um ou mais cistos hidatidos localizados mais frequentemente no fígado e pulmões, e menos frequentemente nos ossos, rins, baço, músculos e sistema nervoso central.

O período de incubação assintomática da doença pode durar muitos anos até os cistos hidatidos crescerem a uma extensão que desencadeia sinais clínicos, no entanto, aproximadamente metade de todos os pacientes que recebem tratamento médico para infecção fazem-no dentro de poucos anos após a sua infecção inicial com o parasita.

Dores abdominais, náuseas e vómitos são normalmente observados quando ocorrem hidatidez no fígado. Se o pulmão for afectado, os sinais clínicos incluem tosse crónica, dores no peito e falta de ar. Outros sinais dependem da localização dos cistos hidatidos e da pressão exercida sobre os tecidos circundantes. Sinais não específicos incluem anorexia, perda de peso e fraqueza.

Equinocococose alveolar

Equinocococose alveolar caracteriza-se por um período de incubação assintomática de 5-15 anos e pelo desenvolvimento lento de uma lesão semelhante a um tumor primário que se encontra normalmente no fígado. Os sinais clínicos incluem perda de peso, dor abdominal, mal-estar geral e sinais de falência hepática.

Metástases larvares podem propagar-se quer a órgãos adjacentes ao fígado (por exemplo, o baço) quer a locais distantes (como os pulmões, ou o cérebro) após a disseminação do parasita através do sangue e do sistema linfático. Se não for tratada, a equinococose alveolar é progressiva e fatal.

Distribuição

Equinocococose cística é distribuída globalmente e encontrada em todos os continentes excepto na Antárctida. A equinococose alveolar está confinada ao hemisfério norte, em particular a regiões da China, Federação Russa e países da Europa continental e América do Norte.

Em regiões endémicas, as taxas de incidência humana da equinococose cística podem atingir mais de 50 por 100 000 anos-pessoa, e níveis de prevalência tão elevados como 5%-10% podem ocorrer em partes da Argentina, Peru, África Oriental, Ásia Central e China. No gado, a prevalência de equinococose cística encontrada em matadouros em áreas hiperendémicas da América do Sul varia entre 20%-95% dos animais abatidos.

A maior prevalência é encontrada em áreas rurais onde são abatidos animais mais velhos. Dependendo das espécies infectadas envolvidas, as perdas de produção animal atribuíveis à equinococose cística resultam da condenação do fígado e podem também envolver redução do peso da carcaça, diminuição do valor da pele, diminuição da produção de leite, e redução da fertilidade.

Diagnóstico

Ultrasonografia é a técnica de escolha para o diagnóstico tanto da equinococose cística como da equinococose alveolar nos seres humanos. Esta técnica é normalmente complementada ou validada por tomografia computorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM).

Cistos podem ser incidentalmente descobertos por radiografia. Anticorpos específicos são detectados por diferentes testes serológicos e podem apoiar o diagnóstico.
Detecção precoce de infecções por E. granulosus e E. multilocularis, especialmente em ambientes de poucos recursos, ainda é necessária para ajudar na selecção de opções de tratamento clínico.

Tratamento

A equinocococose cística e a equinococose alveolar são muitas vezes dispendiosas e complicadas de tratar, requerendo por vezes cirurgia extensiva e/ou terapia medicamentosa prolongada. Existem 4 opções para o tratamento da equinococose cística:

  • tratamento cutâneo dos cistos hidatidos com a técnica PAIR (Punção, Aspiração, Injecção, Re-aspiração);
  • li> cirurgia

  • tratamento medicamentoso anti-infeccioso
  • “observar e esperar”.

A escolha deve basear-se principalmente nas imagens ultra-sonográficas do cisto, seguindo uma abordagem específica do estádio, e também na infra-estrutura médica e nos recursos humanos disponíveis.

Para a equinococose alveolar, o diagnóstico precoce e a cirurgia radical (tipo tumor) seguida de profilaxia anti-infecciosa com albendazol continuam a ser os elementos-chave. Se a lesão for confinada, a cirurgia radical pode ser curativa. Infelizmente, em muitos doentes, a doença é diagnosticada numa fase avançada. Como resultado, se a cirurgia paliativa for realizada sem tratamento anti-infeccioso completo e eficaz, ocorrerão recaídas frequentes.

Carga sanitária e económica

A equinocococose cística e a equinococose alveolar representam uma carga substancial da doença. A nível mundial, pode haver mais de 1 milhão de pessoas a viver com estas doenças em qualquer altura. Muitas destas pessoas estarão a sofrer de síndromes clínicas graves, que ameaçam a vida se não forem tratadas. Mesmo com tratamento, as pessoas enfrentam frequentemente uma qualidade de vida reduzida.

Para a equinococose cística, há uma taxa média de 2,2% de mortalidade pós-operatória para pacientes cirúrgicos e cerca de 6,5% dos casos recaem após uma intervenção, exigindo assim um tempo de recuperação prolongado.

O Grupo de Referência de Epidemiologia de Doenças de Origem Alimentar (FERG) da OMS de 2015 estimou a equinococose como sendo a causa de 19 300 mortes e cerca de 871 000 anos de vida ajustados à incapacidade (DALYs) (1) a nível mundial todos os anos.

Custos anuais associados à equinococose cística são estimados em 3 mil milhões de dólares para o tratamento de casos e perdas na indústria pecuária.

Vigilância, prevenção e controlo

Dados de vigilância de robustez são fundamentais para mostrar o peso da doença e para avaliar o progresso e sucesso dos programas de controlo. Contudo, tal como para outras doenças negligenciadas que se concentram em populações mal servidas e áreas remotas, os dados são especialmente escassos e necessitarão de mais atenção se os programas de controlo forem implementados e medidos.

Equinococose cística / doença hidatida

Vigilância da equinococose cística nos animais é difícil porque a infecção é assintomática no gado e nos cães. A vigilância também não é reconhecida ou priorizada pelas comunidades ou serviços veterinários locais.

A equinococose cística é uma doença evitável, uma vez que envolve espécies animais domésticos como hospedeiros definitivos e intermediários. A desparasitação periódica de cães com praziquantel (pelo menos 4 vezes por ano), a melhoria da higiene no abate de gado (incluindo a destruição adequada das miudezas infectadas), e as campanhas de educação pública têm-se revelado capazes de reduzir e, em países de elevado rendimento, prevenir a transmissão e aliviar a carga da doença humana.

Vacinação de ovinos com um antigénio recombinante E. granulosus (EG95) oferece perspectivas encorajadoras de prevenção e controlo. A vacina está actualmente a ser produzida comercialmente e está registada na China e na Argentina. Experiências na Argentina demonstraram o valor acrescentado da vacinação de ovinos, e na China a vacina está a ser amplamente utilizada.

Um programa que combine vacinação de cordeiros, desparasitação de cães e abate de ovelhas mais velhas poderia levar à eliminação da doença da equinococose cística em humanos em menos de 10 anos.

Equinococose alveolar

Prevenção e controlo da equinocococose alveolar é mais complexo, pois o ciclo envolve espécies animais selvagens como hospedeiros tanto definitivos como intermediários. A desparasitação regular de carnívoros domésticos que têm acesso a roedores selvagens deveria ajudar a reduzir o risco de infecção nos humanos.

Desparasitação de hospedeiros selvagens e desgarrados definitivos com iscos anti-helmínticos resultou em reduções significativas na prevalência da equinococose alveolar em estudos europeus e japoneses. O abate de raposas e cães vadios sem dono parece ser altamente ineficiente. A sustentabilidade e a relação custo-benefício de tais campanhas são controversas.

Resposta da OMS e dos países

Aprimoramento da prevenção e controlo da equinococose

Grupos de Trabalho Informais sobre Equinococose foram fundados em 1985 sob os auspícios da OMS. Durante 10 anos, sob a liderança do Professor J. Eckert (Universidade de Zurique, Suíça), os grupos organizaram reuniões de especialistas e promoveram o intercâmbio científico internacional e a cooperação no campo da investigação da equinococose. Em 1995, a OMS modificou a estrutura dos grupos e transformou-os num único grupo, o Grupo de Trabalho Informal sobre Equinococose da OMS (WHO-IWGE). A missão do WHO-IWGE é reforçar a prevenção e controlo da equinococose através de uma colaboração eficaz com parceiros estratégicos e sectores relevantes. O actual Presidente da OMS-IWGE é o Professor Thomas Junghanss (Universidade de Heidelberg, Alemanha), e o Co-Presidente é o Professor Okan Akhan (Universidade de Hacettepe, Turquia).

A OMS-IWGE desenvolveu em 1995 uma classificação padronizada de equinococose cística (CE) que poderia ser aplicada em todos os ambientes. Em 2009, foi publicado o consenso para diagnóstico e tratamento da EC e equinococose alveolar (AE) alcançado pela OMS-IWGE (Brunetti et al., 2010), fornecendo orientações actualizadas para diagnóstico e tratamento.

A OMS-IWGE está a rever o diagnóstico e a gestão clínica associada da equinococose e a elaborar manuais técnicos com aplicabilidade prática. Vários grupos de trabalho foram criados para cobrir os diferentes aspectos das doenças e estão a trabalhar na criação desses documentos. O grupo está também a trabalhar para promover a recolha e cartografia de dados epidemiológicos.

Construir a capacidade de melhorar o diagnóstico precoce e a gestão clínica da CE

A OMS foi solicitada pelos países endémicos a prestar apoio no diagnóstico precoce e na gestão clínica da equinococose cística. A OMS apoia o desenvolvimento de capacidades através de cursos de formação dirigidos ao pessoal médico e paramédico, centrados na gestão clínica da equinococose cística nas zonas rurais dos países afectados. Esta é uma componente integral para apoiar a cobertura universal da saúde.

Marrocos empreendeu um projecto que visa descentralizar as técnicas de diagnóstico e terapêuticas e promover a estratégia PAIR (punção, aspiração, injecção, reaspiração) em zonas rurais e hiperendémicas.

Mongólia reconheceu a importância da equinococose como um problema de saúde pública e, a pedido do Ministério da Saúde, a OMS realizou em 2013 uma análise inicial da situação. A análise centrou-se na implementação do diagnóstico precoce e na construção de um sistema básico de vigilância que abrangesse seres humanos e animais para compreender o peso real da doença.

Um estudo transversal realizado na Bulgária, Roménia e Turquia em 2014-2015, concluiu que o verdadeiro fardo da EC é mal compreendido e que muitos casos permanecem assintomáticos, sem diagnóstico e tratamento médicos adequados. O estudo avaliou a prevalência da doença entre as populações rurais nos três países.

Nas Américas, um manual de controlo da equinococose cística foi produzido pela Organização Pan-Americana de Saúde / Escritório Regional da OMS para as Américas (OPS) e Panaftosa em 2017. Foi publicado em espanhol.

Trabalho com as autoridades veterinárias e de segurança alimentar para apoiar o desenvolvimento de programas de controlo da equinococose

O ciclo de transmissão da equinococose cística (CE) envolve cães, e hospedeiros intermediários, geralmente ovelhas. A fim de quebrar o ciclo de transmissão, as medidas de controlo têm de considerar esses animais. As medidas de controlo em cães e ovelhas, como parte de uma abordagem One-Health incluem a desparasitação de cães com praziquantel pelo menos 4 vezes por ano e a vacinação de cordeiros com a vacina EG95.

Até ao abrigo da One Health, a OMS e o seu parceiro, a Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) estão a apoiar o desenvolvimento de programas de controlo da equinococose, incluindo intervenções animais. Realizam-se regularmente reuniões conjuntas e é prestado apoio técnico para promover o controlo, por exemplo nos países da Ásia Central e do Sul do Cáucaso.

OMS ajuda os países a desenvolver e implementar projectos-piloto que conduzam à validação de estratégias eficazes de controlo da equinococose cística. Trabalhar com as autoridades veterinárias e de segurança alimentar, bem como com outros sectores, é essencial para alcançar os resultados a longo prazo de reduzir o peso da doença e salvaguardar a cadeia de valor alimentar.

OMS está a apoiar países individuais a desenvolver o seu programa de controlo CE, tal como na Mongólia. Em 2018, foi convocada uma reunião multidisciplinar de partes interessadas em Ulaanbaatar para começar a desenvolver o Plano de Acção Nacional para o controlo da equinococose. Não foi feito qualquer investimento significativo para a equinococose, pelo que as medidas programáticas têm progredido lentamente, mas a OMS continua a reunir as partes interessadas, tendo sido acordadas outras acções em 2019. A OMS também facilitou a validação dos testes de diagnóstico utilizados para a equinococose em cães, que é importante para a vigilância, e criou uma linha de base na província de Bayankhongor, na Mongólia.

China está a integrar a prevenção, controlo e tratamento da equinococose nos seus planos económicos e de desenvolvimento para chamar a atenção para o vasto problema no país, especialmente no planalto tibetano, bem como nas Repúblicas da Ásia Central.

OMS está a promover abordagens de One-Health, como a desenvolvida pelo Dr Larrieu na Patagónia argentina, que envolve trabalhadores de saúde comunitários, desparasitação de cães e vacinação de ovelhas.

Melhorar os dados sobre CE

Dados de vigilância são fundamentais para compreender a situação epidemiológica da doença e tomar medidas nas áreas de risco, e para estabelecer prioridades. Os dados são também necessários para monitorizar o progresso das intervenções e avaliar os resultados das acções de controlo.

Indicadores são variáveis específicas que ajudam na análise dos dados e fornecem ferramentas para as autoridades de saúde e pessoas envolvidas no controlo da doença. A OMS definiu um novo conjunto de indicadores a nível nacional e global para as EC e está a desenvolver sistemas de notificação para orientar e ajudar os países na recolha de dados e na notificação.

A nível global, os indicadores são 1- Número de países endémicos para as EC, e 2- Número de países com controlo intensificado em áreas hiper endémicas. Uma área hiper endémica foi definida como uma área com uma incidência anual de 5 casos humanos/100.000 pessoas.

A nível de país, existem indicadores epidemiológicos e indicadores de progresso do controlo. Os indicadores epidemiológicos incluem uma combinação de vigilância passiva e activa. Os indicadores de controlo incluem indicadores de impacto e de resultados.

(1) Um DALY (ano de vida ajustado à incapacidade) pode ser pensado como um ano perdido de vida “saudável”. A soma destes DALYs na população, ou o peso da doença, pode ser pensada como uma medida da diferença entre o estado de saúde actual e uma situação ideal de saúde em que toda a população vive até uma idade avançada livre de doença e incapacidade.

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