Proximidade à Febre e Dores de Costas

INTRODUÇÃO

Dores de Costas e Febre não são queixas invulgares, quer em regime ambulatório quer em regime de internamento. Uma história completa e um exame físico ajudarão o clínico a diagnosticar a causa subjacente. A localização do desconforto para além de culturas pertinentes e estudos radiográficos são inestimáveis para a identificação de possíveis causas. Quando é seguro fazê-lo, é aconselhável evitar iniciar a terapia antimicrobiana até que se estabeleça uma ideia do processo infeccioso. Este capítulo oferecerá uma abordagem para o diagnóstico de potenciais causas de febre e dores lombares.

Problema

Dores nas costas podem ocorrer a qualquer nível da coluna vertebral; contudo, nem todas as dores nas costas têm origem vertebral. É importante considerar a dor que é referida a partir de outras áreas. Por exemplo, os pacientes com colecistite aguda terão frequentemente dor escapular. Pacientes com pancreatite podem ter dores que se manifestam até ao meio das costas. As dores nas costas também não se devem necessariamente a um processo infeccioso, e causas não infecciosas devem ser consideradas. Ver Quadro 1 para potenciais causas infecciosas e não infecciosas com base nas suas áreas de localização. Identificar a localização da dor, e incorporar sintomas associados, ajudará a determinar se a dor é referida ou radiante, e se é ou não devida a um processo infeccioso.

Diagnóstico diferencial

Determinadas infecções músculo-esqueléticas podem ocorrer a qualquer nível vertebral (Tabela 1). Estas incluem disquite, osteomielite, abscessos parapidais e epidurais. Uma história recente de bacteremia é frequentemente sugestiva de potencial infecção óssea ou discal, especialmente se houver uma história de bacteremia prolongada ou artrite piogénica. As culturas de sangue negativas, contudo, não excluem uma infecção músculo-esquelética. Os patogénios comuns em doentes que foram recentemente bacterémicos incluem Staphylococcus aureus e Streptococcus spp. Em doentes com infecções musculoesqueléticas da coluna vertebral recentemente diagnosticadas e sem historial recente de bacteremia ou cirurgia, a infecção oculta e endocardite deve ser excluída. Os agentes patogénicos comuns frequentemente observados após procedimentos ortopédicos também incluem Staphylococcus aureus e Streptococcus spp., mas também incluem Staphylocococci coagulósico-negativos. Não comum nos Estados Unidos, mas merecedor de menção, é a tuberculose vertebral (Doença de Pott). Como manifestação extra-pulmonar da doença tuberculosa, os pacientes com alterações erosivas da coluna vertebral observadas em patologia ou radiologia devem ser avaliados quanto aos factores de risco de tuberculose, e deve ser feita uma coloração apropriada para procurar a formação de bacilos ou granulomas ácido-rápidos. Algumas causas não infecciosas da doença músculo-esquelética incluem miopatia ou espasmo muscular, osteoartrite, osteoporose, hérnia discal, fracturas por compressão, e estenose espinal. A doença metástática da coluna vertebral também deve ser considerada como sendo aproximadamente 30-70% dos pacientes com um tumor primário que apresentam metástases espinais na autópsia. É o terceiro local mais comum de metástase depois do pulmão e fígado. As fontes malignas mais comuns de metástases da coluna vertebral incluem pulmão, mama, gastrointestinal, e próstata (Quadro 2). Causas não infecciosas de dores nas costas como a sacroileite podem ter um evento infeccioso incitante como a brucelose ou infecções que estão associadas à artrite reactiva. O Quadro 1 fornece um diagnóstico diferencial de problemas comuns que apresentam febre e dores lombares. Deve também considerar-se que a febre pode estar associada à condição, mas também pode ser coincidência.

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Manifestações clínicas

As pacientes apresentarão graus variáveis de febre e graus variáveis de dor nas costas. A dor pode ser localizada ou radiante. Na maioria das vezes, os sintomas por si só não ajudam a diferenciar se a apresentação é ou não infecciosa ou não infecciosa. As pistas da história que ajudam a apoiar um diagnóstico de etiologia infecciosa incluem história de a) infecção anterior na área específica, b) bacteremia anterior, c) uso de drogas intravenosas, d) trauma ou cirurgia recente. Consequentemente, uma amostra positiva de cultura, patologia sugestiva de infecção (como inflamação aguda ou granulomas necrosantes) ou valores laboratoriais anormais (como leucocitose ou taxas elevadas de sedimentação) apoiam fortemente um diagnóstico infeccioso. As pistas que suportam etiologias não infecciosas incluem história de a) doença reumatológica, b) culturas negativas repetidas, c) provas radiográficas sem suporte de infecção, e d) patologia ou valores laboratoriais que não suportam infecção.

Além das pistas da história que suportam um diagnóstico de etiologia infecciosa, certos elementos devem também servir como “bandeiras vermelhas” ou causas de preocupação. Um doente com febre e dor nas costas que tenha antecedentes de abuso de drogas intravenosas deve submeter-se imediatamente a exames de imagem para avaliar a osteomielite vertebral ou discipulado associado a bacteremia e endocardite. Da mesma forma, um paciente que tenha sido recentemente diagnosticado ou tratado de bacteremia e que apresente novas dores nas costas também deve ser considerado altamente suspeito de osteomielite vertebral ou discipulado em resultado de semente hematogénica ver fotos . Esta suspeita clínica deve incluir pacientes com hemodiálise e aqueles com linhas intravenosas crónicas residentes. A proteína C-reativa e a taxa de sedimentação eritrocitária tendem a ser muito inespecíficas, no entanto, quando muito elevadas, devem ser utilizadas como um pronto para uma avaliação mais aprofundada e busca de infecção oculta. Ver Quadro 3 para potenciais bandeiras vermelhas que sugerem uma etiologia infecciosa para as dores nas costas.

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Exame físico

Exame físico completo deve ser realizado; contudo, deve ser dada especial atenção aos sistemas particulares das queixas apresentadas. Os resultados dos exames seguintes podem aumentar as suspeitas em relação a determinadas condições. A dor à percussão em qualquer nível da coluna vertebral pode ser significativa para osteomielite vertebral ou discipulado. A dor radiante ao longo das costas, das costas ou das pernas, pode ser sugestiva de doença discal, abcesso ou inflamação que irrita os nervos. Para os doentes que tiveram procedimentos cirúrgicos recentes realizados, especialmente ao longo das costas, a pele perto das incisões deve ser inspeccionada de perto, e se houver drenagem, as feridas devem ser exploradas para ver se fazem túneis mais profundos. Isto pode indicar uma infecção profunda das costas, abcesso, ou infecção vertebral. A dor nos flancos é frequentemente sugestiva de pielonefrite ou infecções ao longo do sistema colector urológico. O exame abdominal pode ser útil se houver sugestão de doença pancreática ou da vesícula biliar com dor radiante nas costas. Os exames respiratórios com crepitações, evidências de consolidação, ou sons respiratórios anormais podem ajudar a isolar pneumonia, abcesso, ou efusão. Os doentes com dores nas costas que têm dificuldade em levantar ou dobrar pernas direitas podem ter outros sintomas ou valores laboratoriais consistentes com meningite ou abcesso do psoas. Do mesmo modo, a dor na coluna cervical é quase sempre motivo de preocupação por meningite, asséptica ou bacteriana. Erupções: vesiculosas, crostas, ou papulares que têm uma distribuição dermatomal são consistentes com Varicella-zoster. O Quadro 4 fornece pistas de diagnóstico que podem ser identificadas durante o exame físico.

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Resultados laboratoriais

Patias com febre e dores nas costas devem ter estudos laboratoriais de diagnóstico para ajudar a focar o diagnóstico diferencial (Quadro 5). Devem ser realizados dois conjuntos de hemocultura antes da administração de antibióticos para todos os doentes. Embora talvez mais direccionados para as queixas da coluna torácica e do tracto urinário, a urinálise e a cultura também podem ser úteis com a mesma frequência, os agentes patogénicos urinários também significam infecções da corrente sanguínea. A taxa de sedimentação de eritrócitos e a proteína C – reactiva são marcadores não específicos, mas se acentuadamente elevados podem apoiar um diagnóstico de infecção profunda, tal como osteomielite ou endocardite. Deve ser realizado um hemograma completo de rotina e um painel metabólico abrangente com enzimas hepáticas. A elevação do hemograma pode estar presente mas não exclui doença grave se normal. As anomalias da creatinina podem apoiar a patologia renal infecciosa ou simplesmente chamar a atenção para a necessidade de ajuste da dose de antibióticos. As anomalias das enzimas hepáticas podem sugerir uma fonte biliar ou hepática. Se estiverem presentes feridas de drenagem, uma cultura estéril do local é inestimável para a identificação de patogénicos específicos. Se houver suspeita de osteomielite, discipulado, ou abscesso paravertebral, as culturas e biópsias do local são da maior importância e não só ajudam a orientar a terapia inicial, mas também ajudam a adaptar a terapia a patogénicos específicos.

Aquisição de tecido na área em questão para patologia, citologia, e cultura de tecido não pode ser excessivamente enfatizada. As amostras de patologia apresentarão frequentemente aparências patognomónicas para diagnósticos específicos. Muitas vezes, as amostras de patologia revelarão microorganismos que irão ajudar no diagnóstico, especialmente se não estiverem a crescer em cultura. Isto é especialmente verdade no caso de organismos que são por vezes difíceis de isolar, tais como organismos ácido-rápidos, bolores e fungos. Além disso, a patologia ajuda a incluir ou excluir condições não infecciosas (tais como na malignidade) que podem turvar o diagnóstico. Tal como na recolha de líquidos, as amostras de tecido permitem uma maior quantidade para análise e melhorarão a possibilidade de cultivar organismos patogénicos. Os tecidos ou biópsia podem ser obtidos por numerosos meios. O meio preferido é tipicamente a recolha de tecido cirúrgico; contudo, isto nem sempre é prático ou viável. Nos casos em que a cirurgia é necessária, as amostras cirúrgicas são óptimas, especialmente se puderem ser obtidas antes da administração de antibióticos. Se forem vistos focos drenáveis ou abcesso, as biópsias guiadas por TC ou ultra-sons são métodos seguros e rápidos para obter amostras de tecido. A biopsia guiada por TC é também uma forma aceitável de obter osso para patologia e cultura em casos de suspeita de osteomielite vertebral ou lesões vertebrais quando a cirurgia não é imediatamente possível. Também permite a aquisição rápida de tecido, fornecendo assim tecido antes da administração de antimicrobianos. Biópsias de radiologia interventiva, tais como TAC ou procedimentos guiados por ultra-sons, não devem ser um substituto para o desbridamento cirúrgico; no entanto, devem ser utilizadas como um adjunto do diagnóstico, e ocasionalmente terapia.

Para pacientes com um historial de exposição à tuberculose ou factores de risco de tuberculose, deve ser realizado um teste cutâneo de tuberculina. Um teste cutâneo negativo não exclui a tuberculose; no entanto, e um teste positivo pode ser falsamente positivo devido a erro de leitura, ou erro de colocação. Uma nova opção no diagnóstico da tuberculose é o ensaio QuantiFERON-TB Gold (Cellestis, Valencia CA, EUA) que ajuda a detectar a infecção latente da tuberculose e pode possivelmente desempenhar um papel no diagnóstico de doença activa. Este teste ELISA detecta interferon-gama em sangue inteiro fresco heparinizado de pessoas sensibilizadas quando incubado com misturas de peptídeos sintéticos simulando duas proteínas presentes em Mycobacterium tuberculosis. Como não reage a proteínas normalmente encontradas em micobactérias não tuberculosas, é mais específico. Embora não forneça necessariamente um diagnóstico definitivo, pode ser útil no contexto clínico apropriado.

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Radiologia

Todos os estudos radiológicos têm alguma limitação devido à possível sobreposição de potenciais etiologias infecciosas e não infecciosas no seu aspecto radiológico. Um resumo dos potenciais testes radiográficos iniciais está listado no Quadro 6. As radiografias simples do local de preocupação podem ser úteis, mas são frequentemente limitadas na detecção de doenças agudas. O mais benéfico de todas as radiografias simples é provavelmente a radiografia de tórax, especialmente se demonstrar pneumonia ou abscesso pulmonar. As radiografias abdominais podem demonstrar calcificações consistentes com pedras no sistema colector. As radiografias da coluna vertebral são geralmente limitadas no diagnóstico de doentes com febre e dores nas costas; contudo, os doentes com osteomielite de longa duração que apresentam erosão óssea podem ter resultados radiográficos positivos. Naturalmente, achados como estes requerem frequentemente acompanhamento com mais testes radiográficos.

Tomografia computorizada (TC)

Diagnóstico por varrimento produz mais informação do que qualquer outro teste radiográfico. Como oferece uma visão mais dimensional do corpo, é útil para diagnosticar etiologias das dores nas costas a qualquer nível da coluna vertebral. A tomografia computorizada é bastante sensível na detecção de osteomielite e disquite. Tem também capacidade razoável para detectar abcessos paravertebrais e outros defeitos dos tecidos moles. Para efeitos de febre e dores nas costas, a sua maior força é provavelmente a sua capacidade de captar outras descobertas que possam causar encaminhamento para as costas, tais como 1) causas pulmonares: pneumonia, embolia pulmonar, derrame pleural, empiema, 2) defeitos nas árvores biliares: colecistite, pancreatite, flegmão pancreático, abcesso hepático, 3) anomalias renais: nefrolitíase, hidronefrose, nefrónia lobar, 4) outras anomalias musculoesqueléticas ou gastrointestinais: abcesso do psoas ou apendicite. O TAC também oferece a capacidade de biopsia guiada com agulha, recolha de culturas, e drenagem.

Ressonância Magnética (RM)

Tem muitos dos mesmos benefícios que o TAC; no entanto, é provavelmente mais sensível e específico para anomalias da coluna vertebral, tais como osteomielite ou discipistite. O MRCP, no entanto, também pode ajudar na imagiologia da árvore biliar. Devido à elevada sensibilidade, especificidade e capacidade de diferenciar osso infectado e tecido adjacente, a RMN pode ser utilizada como o único teste na avaliação da osteomielite. O seu benefício é maior nos pacientes que não têm fracturas agudas ou hardware metálico existente que possa deixar o artefacto. No cenário de febre e dores nas costas, a RM é provavelmente o melhor teste a utilizar para identificar potenciais lesões ósseas que possam ter resultado de fontes infecciosas ou não infecciosas.

Varrimento Nuclear

É provavelmente mais limitado no cenário de febre e dores lombares; contudo, podem ser úteis, especialmente em casos em que um foco identificável é elusivo. As varreduras que são frequentemente utilizadas incluem as varreduras ósseas trifásicas ou o Technetium-99m scan, Gallium-67 scan, e Indium-111 scan. Estas varreduras tendem a ser muito pouco específicas e como tal devem ser interpretadas com cautela. A sensibilidade e a probabilidade de pré-teste varia muito, dependendo das circunstâncias. As varreduras ósseas tendem a ser úteis na localização de anomalias ósseas específicas. São muito sensíveis à detecção de osteomielite, mas não são muito específicas; há muitos falsos positivos devido à capacidade dos testes para detectar anomalias ósseas não infecciosas e infecciosas. São úteis na detecção de metástases ósseas. Os exames de gálio são bastante sensíveis na detecção de anomalias da coluna vertebral no contexto em que a RM não é possível. Tal como outros exames nucleares, os resultados não são específicos, e o gálio não deve ser utilizado sozinho para diagnosticar a osteomielite. A varredura dos glóbulos brancos do índio é útil para localizar áreas onde os leucócitos migram ou para detectar áreas de inflamação. São bastante sensíveis, mas como os tecidos não podem ser diferenciados pelo varrimento do Índio, a definição é limitada. A vantagem do scan de Índio reside provavelmente na capacidade de encontrar potenciais focos de infecção que anteriormente não eram detectáveis. No entanto, os resultados têm de ser interpretados com cautela, pois nem sempre é possível deduzir tecidos ou sistemas específicos. De notar que as varreduras nucleares devem ser seleccionadas com cautela, uma vez que a meia-vida dos isótopos pode proibir mais varreduras nucleares durante dias a semanas. Como em todos os testes radiográficos, a precisão da interpretação depende do operador, e a utilidade destes testes varia muito de pessoa para pessoa.

Ultra-som

pode ter algum benefício para a imagiologia da aorta abdominal, dos rins, e da árvore biliar. O ultra-som oferece frequentemente também a capacidade de biopsia guiada ou aspiração de fluidos. É geralmente rápido e não invasivo, mas a sua sensibilidade é limitada, excepto em situações de diagnóstico específicas, tais como o diagnóstico de aneurismas da aorta e a avaliação da pélvis renal e da árvore biliar.

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TERAPIA ANTIMICROBIAL EMPÍRICA

Para pacientes que não estejam gravemente doentes, a antibioticoterapia deve ser realizada até que tenham sido realizados testes de diagnóstico suficientes para contribuir para o diagnóstico microbiológico, incluindo culturas e amostras de tecidos. Estas amostras devem ser obtidas com rapidez, de modo a não atrasar o tratamento precoce. Uma vez determinado o local suspeito de infecção, a terapia antimicrobiana empírica pode ser iniciada. A terapia empírica inicial só deve ser continuada até que um patogéneo específico seja isolado, altura em que deve ser empregue uma terapia orientada para completar o curso do tratamento. Com febre e dores nas costas, a maior parte da terapia empírica é iniciada por via intravenosa, uma vez que as potenciais infecções são geralmente graves. Algumas infecções podem ser tratadas com antibióticos orais e terapia ambulatorial se os pacientes estiverem estáveis. A terapia empírica deve ser iniciada de acordo com os sistemas suspeitos envolvidos (Tabela 7).

Pacientes com infecções de feridas cirúrgicas ao longo da coluna vertebral devem ser cobertos para a flora cutânea, bem como possíveis agentes patogénicos adquiridos no hospital, incluindo organismos gram-positivos resistentes. Os agentes patogénicos comuns observados neste cenário são o Staphylococcus aureus, Streptococcus sp. (incluindo Enterococcus sp.) e os estafilococos coagulopatias-negativos. Ocasionalmente, os bacilos gram-negativos associados ao hospital são isolados. Uma escolha razoável para cocos gram-positivos e cobertura de cocos gram-positivos resistentes é a vancomicina 15mg/kg q12h para função renal normal. Cefepime 2g q12h, piperacilina-tazobactam 3,375g q6h, ou ciprofloxacina 400mg q12h são opções para a cobertura de bacilos gram-negativos. Cefepime e piperacilina-tazobactam têm a vantagem de uma cobertura grama positiva adicional e a piperacilina-tazobactam também adiciona cobertura anaeróbica se houver suspeita. Para pacientes com alergia a beta-lactam, aztreonam 2g q8h é uma escolha razoável. Linezolid 600mg q12h,daptomicina 4mg/kg q24h tecido mole, 6mg/kg q 24h para osteomielite, e tigeciclina 100mg uma vez seguida de 50mg q12h são também escolhas razoáveis para infecções causadas por cocos gram-positivos resistentes. A tigeciclina tem o benefício adicional de gram-negativo, gram-negativo resistente, e cobertura anaeróbica. Há poucos estudos que sugiram que a infecção da coluna vertebral e o abscesso epidural podem ser geridos de forma não-operativa. A maioria das autoridades de doenças infecciosas não apoiariam esta abordagem. As provas apoiam o desbridamento cirúrgico e cursos apropriados de terapia antimicrobiana dirigida ao alvo. As abordagens não cirúrgicas conduzirão mais frequentemente à recorrência da infecção ou ao insucesso do tratamento. Ocasionalmente, os abcessos epidurais podem ser drenados com a ajuda da radiologia interventiva, e algumas fontes sugerem que este é um adjunto aceitável da terapia antibiótica. O desbridamento cirúrgico, contudo, não deve ser retido, se houver suspeita de osteomielite, ou se um foco não parecer estar a ser drenado adequadamente.

Para pacientes com suspeita de infecções intra-abdominais, os agentes patogénicos cobertos devem incluir a flora entérica, incluindo bacilos gram-negativos, anaerobes, e cocos gram-positivos. Se houver suspeita de perfuração intestinal com contaminação fecal significativa, a levedura deve também ser considerada como um agente patogénico. As escolhas razoáveis incluem vancomicina e piperacilina-tazobactam. Clindamicina 900mg q8h e metronidazol 500mg q8h são alternativas para a cobertura anaeróbia no doente alérgico à penicilina. Fluconazol 200-400mg diários é razoável para a cobertura inicial de levedura. Se houver suspeita de enterococo resistente à vancomicina, o linezolid deve substituir a vancomicina.

Patientes com infecções geniturinárias devem ser cobertos principalmente para bacilos gram-negativos. No entanto, os pacientes que tiveram instrumentação nas suas vias urogenitais, ou que tiveram cateterização, hospitalização recorrente, ou infecções do tracto urinário polimicrobiano podem também ter infecções de cocos gram-positivos. As primeiras escolhas razoáveis incluem piperacilina-tazobactam, ciprofloxacina, aztreonam, ou cefepime. A cobertura para organismos resistentes deve ser considerada em doentes com um historial conhecido de infecção com patogénios resistentes.

Para doentes com suspeita de infecção pulmonar, o tratamento deve considerar factores de risco e o cenário da infecção. Para casos de pneumonia adquirida na comunidade, o tratamento deve seguir as directrizes estabelecidas pela American Thoracic Society e pela Infectious Disease Society of America. As infecções nosocomiais devem incluir cobertura para bacilos gram-negativos e patogénicos resistentes, e muitas vezes pode ser necessária a adição de linezolida ou vancomicina para cocos gram-positivos resistentes. A cobertura de gram-negativos resistentes pode requerer o uso de imipenem-cilastatina 500mg q6h ou meropenem 1g q8h. Como sempre, uma vez isolados os agentes patogénicos, as escolhas antibióticas devem ser reduzidas para a terapia dirigida. Nos casos em que há um abcesso pulmonar ou empiema, a cultura e drenagem do líquido é da maior importância. Para pacientes com doença pulmonar consistente com embolias sépticas, o tratamento deve ser dirigido ao patogénico suspeito transmitido pelo sangue. Estes são geralmente, mas nem sempre, cocos gram-positivos.

Gestão Não-Antibiótica

Como regra geral em doenças infecciosas, um doente com um foco de infecção drenável deve ter esse foco removido para que a terapia antimicrobiana seja eficaz. Para pacientes com febre e dores nas costas, existem várias áreas potenciais onde o tratamento não antimicrobiano seria benéfico. Sempre que possível, os abcessos devem ser drenados, e o tecido necrótico deve ser desbridado. Para infecções profundas dos tecidos, especialmente osteomielite e discipulado, a intervenção cirúrgica é o passo mais importante para alcançar a cura microbiológica. A terapia não antibiótica, como o controlo da dor e por vezes esteróides, deve ser considerada caso a caso para causas infecciosas e não infecciosas de dor nas costas. Em particular, os esteróides para pacientes com dores lombares devido a doença metastática ajudarão frequentemente no alívio sintomático da dor devido à destruição óssea, e ocasionalmente dor neurológica que tem origem no impacto nervoso. Os antipiréticos são essenciais para manter o conforto do paciente; contudo, devem ser utilizados apenas quando necessário e não necessariamente como resposta a uma temperatura elevada. Em muitos casos, os pacientes com febre são assintomáticos, e uma curva de febre alterada em resultado de antipiréticos ou esteróides pode mascarar a declaração de infecção.

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ENDPOINTS FOR MONITORING THERAPY

Muitas infecções sem um foco profundo e sem osteomielite ou discipulado requerem 14 dias de antibioticoterapia para além da remoção do foco de infecção. Por exemplo, num caso de abcesso de tecido mole, catorze dias de antibiótico apropriado administrados após a drenagem de um abcesso devem ser suficientes. Para casos em que possa haver infecção residual ou em que a penetração do tecido antibiótico seja incerta, poderão ser necessários cursos mais longos. Como regra geral, a osteomielite e a discipulado requerem pelo menos seis semanas de antibioticoterapia após a incisão e drenagem. A maioria dos resultados são medidos com base no sucesso clínico. Ocasionalmente, estudos radiográficos repetidos especialmente para a osteomielite vertebral e a discipulado podem ser úteis para orientar a duração da terapia e para assegurar a resolução da inflamação. Para casos de osteomielite da coluna vertebral, as imagens de seguimento podem ser uma modalidade útil para avaliar a melhoria. As imagens de seguimento devem ser realizadas perto do final de um curso de terapia antibiótica. Os pacientes que tenham tido tratamento operatório e um curso de antibióticos devem ter uma melhoria no aspecto radiográfico. Pode ainda haver alguma inflamação residual, e o tratamento posterior será uma decisão clínica. Os doentes que tenham piorado a sua aparência provavelmente necessitarão de mais desbridamento cirúrgico e de cursos mais longos de antibióticos. Nos doentes que não tiveram tratamento cirúrgico para além de um curso de antibiótico, as taxas de cura são geralmente mais baixas. Se houve uma melhoria, devem ser considerados cursos mais longos de antibióticos; no entanto, se houve um agravamento, o desbridamento cirúrgico deve ser realizado antes de qualquer outra terapia antimicrobiana ser administrada. Em qualquer caso em que seja necessária uma intervenção cirúrgica, devem ser obtidas mais culturas e amostras para assegurar uma cobertura adequada de organismos patogénicos.

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COMPLICAÇÕES E GESTÃO

Pacientes com febre e dores nas costas têm o potencial para cursos complicados se não forem tratados adequadamente na primeira vez. A infecção persistente da coluna vertebral pode levar à erosão dos corpos vertebrais, colapso vertebral, danos neurológicos ou dor crónica, e potencial paralisia. Abcessos não drenados do abdómen podem levar à extensão do abcesso e, ocasionalmente, à bacteremia. As infecções das árvores biliares podem também progredir para uma sepsis esmagadora. Os abcessos de psoas podem também formar-se como resultado do envolvimento de estruturas contíguas. Complicações como estas devem ser geridas caso a caso e uma gestão adequada deve ser utilizada para reduzir o agravamento e, espera-se, conduzir a uma melhoria.

CONCLUSÃO

Febre e dores nas costas podem ser um desafio de diagnóstico. As chaves para um diagnóstico e tratamento bem sucedidos incluem a história completa e o exame físico e a utilização de bandeiras vermelhas e componentes-chave da história para reduzir o diferencial. Muitas vezes a terapia antimicrobiana prematura pode reduzir a janela do diagnóstico microbiológico se não tiverem sido obtidas amostras de diagnóstico adequadas antes da terapia. Sempre que possível, os antibióticos devem ser retidos do paciente não completamente doente até que estas amostras possam ser obtidas. Isto deve ser feito com rapidez de modo a não atrasar o tratamento precoce. Para doentes agudamente doentes, deve ser iniciada terapia empírica, mas também devem ser efectuados estudos de diagnóstico adequados de forma atempada. Os testes radiográficos são úteis na localização da doença ou na confirmação de um diagnóstico. Uma vez feito um diagnóstico microbiológico, a terapia antimicrobiana deve ser reduzida para atingir patogénios específicos.

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LISTA DE LEITURA

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