Quase misses (segurança)

Relatório de quase misses por observadores é uma técnica de redução de erros estabelecida em muitas indústrias e organizações:

AviationEdit

Nos Estados Unidos, o Aviation Safety Reporting System (ASRS) tem vindo a recolher relatórios voluntários confidenciais de chamadas fechadas de pilotos, assistentes de bordo, controladores de tráfego aéreo desde 1976. O sistema foi estabelecido após o acidente do voo 514 da TWA na aproximação ao Aeroporto Internacional de Dulles perto de Washington, D.C., matando todos os 85 passageiros e sete tripulantes em 1974. A investigação que se seguiu descobriu que o piloto compreendeu mal uma resposta ambígua dos controladores de tráfego aéreo de Dulles, e que anteriormente outra companhia aérea tinha falado aos seus pilotos, mas não a outras companhias aéreas, de um quase acidente semelhante. O ASRS identifica deficiências e fornece dados para o planeamento de melhorias às partes interessadas sem acção regulamentar. Algumas regras de segurança familiares, tais como desligar dispositivos electrónicos que podem interferir com o equipamento de navegação, são o resultado deste programa. Devido a observações de quase-acidentes e outras melhorias tecnológicas, a taxa de acidentes fatais caiu cerca de 65%, para um acidente fatal em cerca de 4,5 milhões de partidas, de um em quase 2 milhões em 1997.

No Reino Unido, um relatório de quase acidente aéreo é conhecido como um “airprox”, um perigo de proximidade aérea, pela Autoridade da Aviação Civil. Desde o início do relatório, as aeronaves em situação de quase acidente continuam a diminuir.

Serviços de salvamento de incêndiosEdit

A taxa de acidentes mortais e feridos de bombeiros nos Estados Unidos mantém-se inalterada nos últimos 15 anos, apesar de melhorias no equipamento de protecção pessoal, aparelhos e uma diminuição dos incêndios estruturais. Em 2005, foi criado o National Fire Fighter Near-Miss Reporting System, financiado por subsídios da U.S. Fire Administration and Fireman’s Fund Insurance Company, e apoiado pelas International Associations of Fire Chiefs and Fire Fighters. Qualquer membro da comunidade de bombeiros é encorajado a apresentar um relatório quando está envolvido, testemunha, ou é informado de um evento quase desaparecido. O relatório pode ser anónimo, e não é enviado a qualquer agência reguladora.

Aplicação da lei e segurança públicaEditar

Um total de 1.439 agentes da lei dos EUA morreram no cumprimento do dever durante os últimos 10 anos, uma média de uma morte a cada 61 horas ou 144 por ano. Foram mortos 123 agentes da lei no cumprimento do seu dever em 2015. Em 2014, foi criado o Law Enforcement Officer (LEO) Near Miss Reporting System, com apoio financeiro do U.S. Department of Justice’s Office of Community Oriented Policing Services (COPS Office) do Departamento de Justiça dos EUA. Desde o seu lançamento, o sistema LEO Near Miss estabeleceu endossos e parcerias com o National Law Enforcement Officers’ Memorial Fund (NLEOMF), a International Association of Chiefs of Police (IACP), a International Association of Directors of Law Enforcement Standards and Training (IADLEST), o Officer Down Memorial Page (ODMP) e a organização Below 100. A Police Foundation, uma organização nacional independente sem fins lucrativos, opera o sistema e tem recebido apoio adicional da Motorola Solutions Foundation. Os membros responsáveis pela aplicação da lei devem apresentar relatórios voluntários quando envolvidos ou quando tenham testemunhado ou tomem conhecimento de um evento quase imperfeito. Os relatórios de quase-acidente levam minutos a apresentar, podem ser submetidos anonimamente e não são encaminhados para agências reguladoras ou de investigação, mas são utilizados para fornecer análises, políticas e recomendações de formação à comunidade policial.

HealthcareEdit

AORN, uma organização profissional de enfermeiros registados perioperatórios com sede nos EUA, pôs em prática um sistema voluntário de relatórios de quase-acidente chamado SafetyNet que cobre medicação ou reacções transfusionais, problemas de comunicação ou consentimento, paciente ou procedimentos errados, falha de comunicação ou mau funcionamento da tecnologia. Uma análise de incidentes permite a emissão de alertas de segurança aos membros da AORN.

O Departamento de Assuntos Veteranos dos Estados Unidos (VA) e a Administração Nacional de Aeronáutica e Espaço (NASA) desenvolveram o Sistema de Notificação de Segurança dos Pacientes modelado no Sistema de Notificação de Segurança da Aviação para monitorizar a segurança dos pacientes através de relatórios voluntários e confidenciais.

RailEdit

CIRAS (Sistema de Notificação e Análise de Incidentes Confidenciais) é um sistema de notificação confidencial modelado no ASRS e originalmente desenvolvido pela Universidade de Strathclyde para utilização na indústria ferroviária escocesa. No entanto, após o acidente ferroviário de Ladbroke Grove, John Prescott mandatou a sua utilização em toda a indústria ferroviária do Reino Unido. Desde 2006, o CIRAS tem sido gerido por um fundo de caridade autónomo.

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