Quasi-accident (sécurité)

Le signalement des quasi-accidents par des observateurs est une technique de réduction des erreurs bien établie dans de nombreuses industries et organisations :

AviationEdit

Aux États-Unis, le système de signalement de la sécurité aérienne (ASRS) recueille depuis 1976 les rapports volontaires confidentiels des pilotes, des agents de bord et des contrôleurs aériens sur les quasi-accidents. Le système a été mis en place après l’écrasement du vol 514 de TWA lors de l’approche de l’aéroport international de Dulles, près de Washington, qui a tué les 85 passagers et les sept membres d’équipage en 1974. L’enquête qui a suivi a révélé que le pilote avait mal compris une réponse ambiguë des contrôleurs aériens de Dulles, et qu’une autre compagnie aérienne avait auparavant informé ses pilotes, mais pas les autres compagnies aériennes, d’un quasi-accident similaire. L’ASRS identifie les déficiences et fournit des données permettant de planifier des améliorations aux parties prenantes sans action réglementaire. Certaines règles de sécurité familières, telles que l’extinction des appareils électroniques qui peuvent interférer avec les équipements de navigation, sont le résultat de ce programme. Grâce aux observations de quasi-accidents et à d’autres améliorations technologiques, le taux d’accidents mortels a chuté d’environ 65 %, passant d’un accident mortel sur environ 4,5 millions de départs à un sur près de 2 millions en 1997.

Au Royaume-Uni, le signalement d’un quasi-accident d’aviation est appelé « airprox », un danger de proximité de l’air, par la Civil Aviation Authority. Depuis le début des signalements, les quasi-accidents d’avion continuent de diminuer.

Services de secours en cas d’incendieEdit

Le taux de décès et de blessures des pompiers aux États-Unis est inchangé depuis 15 ans, malgré les améliorations apportées aux équipements de protection individuelle, aux appareils et la diminution des incendies de structure. En 2005, le National Fire Fighter Near-Miss Reporting System a été créé, financé par des subventions de la U.S. Fire Administration et de la Fireman’s Fund Insurance Company, et approuvé par les associations internationales des chefs de pompiers et des pompiers. Tout membre de la communauté des sapeurs-pompiers est encouragé à soumettre un rapport lorsqu’il est impliqué, témoin ou informé d’un quasi-accident. Le rapport peut être anonyme et n’est transmis à aucun organisme de réglementation.

Les forces de l’ordre et la sécurité publiqueEdit

Un total de 1 439 agents des forces de l’ordre américaines sont morts dans l’exercice de leurs fonctions au cours des 10 dernières années, soit une moyenne d’un décès toutes les 61 heures ou 144 par an. En 2015, 123 agents des forces de l’ordre ont été tués dans l’exercice de leurs fonctions. En 2014, le système de signalement des quasi-incidents des agents chargés de l’application de la loi (LEO) a été créé, avec le soutien financier du bureau des services de police orientés vers la communauté (COPS Office) du ministère américain de la Justice. Depuis son lancement, le système LEO Near Miss a établi des parrainages et des partenariats avec le National Law Enforcement Officers’ Memorial Fund (NLEOMF), l’International Association of Chiefs of Police (IACP), l’International Association of Directors of Law Enforcement Standards and Training (IADLEST), l’Officer Down Memorial Page (ODMP) et l’organisation Below 100. La Police Foundation, une organisation nationale indépendante à but non lucratif, gère le système et a reçu un soutien supplémentaire de la Fondation Motorola Solutions. Les membres des forces de l’ordre doivent soumettre des rapports volontaires lorsqu’ils sont impliqués dans un événement de type « near miss », en ont été témoins ou en ont eu connaissance. Les rapports de quasi-accidents prennent quelques minutes à soumettre, peuvent être soumis de manière anonyme et ne sont pas transmis aux organismes de réglementation ou d’enquête, mais sont utilisés pour fournir une analyse, des recommandations de politique et de formation à la communauté des forces de l’ordre.

SantéEdit

L’AORN, une organisation professionnelle américaine d’infirmières et d’infirmiers agréés périopératoires, a mis en place un système de rapports volontaires de quasi-accidents appelé SafetyNet couvrant les réactions aux médicaments ou aux transfusions, les problèmes de communication ou de consentement, le mauvais patient ou les mauvaises procédures, la rupture de communication ou les dysfonctionnements technologiques. Une analyse des incidents permet de diffuser des alertes de sécurité aux membres de l’AORN.

Le ministère américain des Anciens combattants (VA) et la National Aeronautics and Space Administration (NASA) ont développé le Patient Safety Reporting System sur le modèle du Aviation Safety Reporting System pour surveiller la sécurité des patients par le biais de rapports volontaires et confidentiels.

RailEdit

CIRAS (the Confidential Incident Reporting and Analysis System) est un système de rapports confidentiels calqué sur l’ASRS et développé à l’origine par l’Université de Strathclyde pour être utilisé dans l’industrie ferroviaire écossaise. Toutefois, après l’accident ferroviaire de Ladbroke Grove, John Prescott a imposé son utilisation dans l’ensemble du secteur ferroviaire britannique. Depuis 2006, le CIRAS est géré par un trust caritatif autonome.

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